Закрытие операционной раны после вмешательств, выполняющихся через лапаротомный доступ, является исключительно важной частью операции. Несмотря на доминирующую в настоящее время концепцию закрытия раны «через все слои», по-прежнему во многих лечебных учреждениях применяется принцип послойного закрытия раны с отдельным ушиванием фасций, мышц, подкожной клетчатки и кожи. Мышцы, являясь волокнистой структурой, хорошо удерживаются в стянутом состоянии только в том случае, когда линия шва перпендикулярна линии миофибрилл. Подобная ситуация возникает при ушивании мышц, расслоенных в ходе оперативного доступа (трансректальный, косой переменный разрезы). При ушивании пересеченных мышц нить шва, наложенного вдоль волокон, легко прорезывается через ткань, нередко уже в процессе завязывания узла. Применение П-образных, Z-образных, 8-образных швов для сведения мышц по нашему мнению создает лишь иллюзию прочности ушитого слоя. Для надежной аппозиции и иммобилизации мышечного слоя в обязательном порядке следует захватывать в шов над- и подлежащие листки фасции или апоневроза, что достигается только при ушивании раны через все слои. При закрытии дефекта расслоенных мышц формируются отдельные мышечные швы из абсорбируемого монофиламентного или комплексного материала размером 2/0-0 со сроком потери прочности не менее 3 недель (например, Coated Vicryl, Biosyn, PGA, Polysorb, Safil) на колющей или колюще-режущей (типа Tapercut) игле в 3/8 окружности. Необходимость применения при ушивании мышц только абсорбируемого шовного материала, что особенно актуально при контаминированных и инфицированных операциях, позволим себе проиллюстрировать следующим клиническим примером.
Пациент З., 29 лет, поступил в отделение абдоминальной хирургии 18.02.2016 с жалобами на постоянные среднеинтенсивные тупые боли в правой подвздошной области без иррадиации, периодически – озноб. Боли указанной локализации и характера с прогрессивным нарастанием их интенсивности отмечает в течение последних трех суток, связывает их возникновения с эпизодом переохлаждения. Из анамнеза известно, что в декабре 2010 года больной перенес аппендэктомию по поводу флегмонозного аппендицита, послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны. При осмотре: состояние средней тяжести, t 38,70C, определяется широкий послеоперационный рубец в правой подвздошной области, кожные покровы над ним не изменены; в проекции рубца пальпаторно выявлено глубокорасположенное, малоболезненное и малоподвижное объемное образование 10х5 см; других патологических симптомов при физикальном обследовании не выявлено; в общем анализе крови – лейкоцитоз 11х109/л с незначительным сдвигом формулы влево.
При ультразвуковом исследовании брюшной полости в правой подвздошной ямке определяется изоэхогенное образование 8х4 см с гипоэхогенными включениями, окруженное капсулой; определение экстра- или интраперитонеальной локализации образования оказалось затруднительным. При компьютерной томографии брюшной полости в правой подвздошной области, в тканях передней брюшной стенки наиболее вероятно – предбрюшинно определяется объемное образование 8,0х4,5 см с капсулой и очагами пониженной плотности. Клинический диагноз: Абсцедирующая гранулема послеоперационного рубца передней брюшной стенки, состояние после аппендэктомии; Сorpus alienum-?
В неотложном порядке больной был оперирован. После иссечения послеоперационного рубца кожи и подкожной клетчатки вскрыт апоневроз. В мышечном слое определяется плотное овоидное образование с неровной поверхностью, не связанное с париетальной брюшиной. Интраоперационный диагноз: Абсцедирующая межмышечная гранулема передней брюшной стенки. Произведено иссечение гранулемы в пределах здоровых тканей. Мышечно-апоневротический слой ушит непрерывным швом петлевой нитью PDS Plus 0; отдельные швы на подкожную клетчатку и непрерывный интрадермальный шов кожи нитью Monocryl Plus 3/0. Послеоперационный период протекал гладко, выписка на 4 сутки.
При макроскопическом исследовании операционного препарата выявлено, что образование представлено толстой (до 1 см) фиброзной капсулой, отграничивающей скопление до 10 мл сливкообразного гноя; в толще фиброзной капсулы выявлены две лавсановые лигатуры размером 2 с множественными узлами. При микроскопическом исследовании капсула образования представлена фиброзной тканью с включениями гигантских клеток инородных тел, на внутренней поверхности капсулы – картина гнойного воспаления. Заключительный клинический диагноз: Абсцедирующая межмышечная гранулема (лигатурный абсцесс) послеоперационного рубца передней брюшной стенки, состояние после аппендэктомии.
Приведенный клинический пример еще раз наглядно демонстрирует необходимость применения при ушивании мышц только абсорбируемого шовного материала, что особенно актуально при контаминированных и инфицированных операциях.
28 марта 2016 г.
Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале
Разрешите использование Cookies