В России около 3,3 млн пациентов страдают хронической сердечной недостаточностью. ХСН является наиболее частой причиной госпитализации.

Расходы на госпитализацию по поводу обострений ХСН достигают 184,7 млрд рублей.
В начале 90-х годов прошлого века, учитывая мультифакторность развития синдрома ХСН, была  выдвинута концепция  сердечно-сосудистого  континуума [Dzau V.J., Braunwald Е., 1991].  В основе концепции лежит предположение о ключевой роли сочетания  (синтропности) многих самостоятельных риск-факторов (артериальной гипертонии,  гипертрофии левого желудочка, сахарного диабета 2-го типа, ожирение и дислипидемии) в формировании выраженной сердечной недостаточности и развитии патофизиологического и сердечно-сосудистого континуума.

Главными стpатегическими задачами лечения ХСН должны быть: восстановление насосной деятельности сеpдца, устpанение излишней нейpогоpмональной активности плазмы кpови, ликвидация поpочного кpуга пpогpессиpования СH, котоpый, в случае успешного pешения пеpвой задачи будет устраняться сам при условии одновременного устpанения биоэнергетической недостаточности ткани, миокарда, почек. Рис.№1

В отделение кардиологии нашей больницы в течении года от 50% до 85% находятся пациенты с сердечной недостаточностью, из них с  декомпенсацией ХСН до 30%. Это  тяжелая ХСН (III-IV ФК по NYHA), с    дисфункцией миокарда, обусловленной ишемической и дилатационной кардиомиопатиями, с большими полостями сердца, низкой ФВ (40 и довольно часто менее 30), массивным отёчным синдромом, одышкой.  Рис. №2

Для лечения декомпенсации ХСН мы  использовуем  стандартную  терапию,  включающую  ИАПФ,  мочегонные, антиагреганты, б-блокаторы, антикоагулянты  (по показаниям),  дополнительно препараты калия, магния. Даже при длительном лечении вышеуказанными препаратами встречаемся с ХСН,  рефрактерной к стандартной  терапии,. Такая сердечная недостаточность  относится к стадии Д сердечного- сосудистого континуума- самой дорогой и самой сложной для лечения.. В подобных клинических ситуациях применяем инотропные препараты. Начиная с 2004года таким пациентам мы проводим инфузию  левосимендана.  Это кардиотоник с вазодилатирующим эффектом. Рис.№3.

В отличие от добутамина и милринона левосимендан не увеличивает концентрацию внутриклеточного кальция и потребность миокарда в кислороде . Т1/2 левосимендана составляет 1 ч, однако пиковая концентрация активного метаболита регистрируется через 80-_90 ч после введения, что продлевает гемодинамические эффекты однократной инфузии препарата по крайней мере на 1-_2 нед . Левосимендан снижает давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и увеличивает сердечный выброс . В отличие от добутамина, позитивные гемодинамические эффекты левосимендана не ослабляются применением β_адреноблокаторов. Благодаря вазодилатирующему эффекту обеспечивает ренопротекцию и улучшает периферическую перфузию. Левосимендан эффективен при ХСН, рефрактерной к воздействию традиционных инотропов. Эффективность его не снижается при пролонгированной инфузии, что гарантирует отсутствие привыкания к препарату.
Нами наблюдалась группа пациентов из 45 человек, имеющих примерно одинаковые  исходные клинические данные и отсутствие эффекта от проводимой стандартной терапии.    После инфузии левосимендана у всех пациентов отмечено симптоматическое улучшение (снижение усталости,  одышки, отёчного синдрома).   По данным ЭКГ холтеровского мониторирования применение левосимендана не приводило к увеличению частоты желудочковой, наджелудочковой эстрасистолии и тахикардии. У 8 из 10 человек, у которых раннее регистрировались пробежки желудочковой тахикардии отмечено их отсутствие.  По ЭХО-КГ  у 40 человек увеличение показателей фракции выброса (ФВ) ЛЖ (28±7%,  21±4%), уменьшение митральной регургитации (1,5±0,8), конечного систолического объема (82±20 мл/) и конечного диастолического объема (120±20) . Контроль биохимических  маркеров, в том числе  С_реактивный протеин,  мозговой натрийуретический пептид (BNP) также подтвердил положительный эффект от введения левосимендана.  До начала лечения BNP от 3124-823, после лечения  800-100. Рис.№4.

10 больным с ХСН III и IV ФК (по NYHA) препарат вводился в виде 24_часовой инфузии со скоростью 0,1 мкг/кг/мин ежемесячно в течение полугода. Сравнение показателей ФВ ЛЖ выявило улучшение сократительной функции ЛЖ после терапии левосименданом – ФВ увеличилась с 28,3±6,9 до 32,1±7,4% (p=0,01). Таким образом, курсовая инфузия левосимендана улучшила как объективные ЭхоКГ_признаки, так и субъективно оцениваемое пациентами качество жизни.  Уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) значительно снизился после инфузий левосимендана – с 1081,1 до 176,0.

На фоне проводимой терапии удалось уменьшить функциональный класс сердечной недостаточности Рис 5.

Таким образом, курсовую инфузию левосимендана можно рассматривать как полезное дополнение к стратегии лечения пациентов с рефрактерной ХСН.
В апреле 2011 года закончилось первое крупное исследование эффективности и безопасности курсовой терапии левосименданом (LevoRep). Эти данные помогут в создании научно_обоснованных рекомендаций по амбулаторному лечению пациентов с прогрессирующей стадией СН .

Принимая во внимание то, что явные клинические симптомы появляются только при достаточно далеко зашедшем процессе, современные принципы терапии сердечной недостаточности требуют агрессивного, раннего, постоянного клинически и патогенетически обоснованного лечения, можно сформулировать шесть очевидных целей при лечении ХСН:

  1. Предотвращение развития симптомов ХСН (для I стадии ХСН);
  2. Устранение симптомов ХСН (для стадий IIА-III);
  3. Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов- мишеней (мозг, почки, сосуды) (для стадий I-III);
  4. Улучшение качества жизни (для стадий IIA-III);
  5. Уменьшение госпитализаций и расходов (для стадий I-III);
  6. Улучшение прогноза (для стадий I-III).

В настоящее время в нашем отделении препарат назначается пациентам с хсн  при повышении маркёров сердечной недостаточности, (BNP). Степень эффективности зависит от тяжести течения сердечной недостаточности.  Более выраженный эффект у тех пациентов, у которых сократительная способность от 30% до 40%.

Таким образом применение и своевременное назначение современных иноторопных препаратов улучшает клиническое течение ХСН, оказывает долгосрочное позитивное влияние на частоту нежелательных исходов (смерть, необходимость в повторной госпитализации).

27 марта 2013 г.

Источник: К.м.н. ДОНЕЦКАЯ О.П., ТУЛУПОВА В.А.,  ШУЛЬДЕШОВА Н.В.

Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале

Эта статья...
Читайте также
Ещё статьи из категории «Полезные статьи»
Кто такой аритмолог и чем он может помочь Вам
Кто такой аритмолог и чем он может помочь Вам
Актуальность проблемы нарушений ритма несомненна. Современная аритмология дисциплина скорее хирургическая, т. к. практически все нарушения ритма имеют...
Ресинхронизирующая терапия при хронической сердечной недостаточности
Ресинхронизирующая терапия при хронической сердечной недостаточности
По данным Европейского Общества Кардиологов распространённость хронической сердечной недостаточности (ХСН) в европейской популяции колеблется от 0,4 до...
Планируете склеротерапию? Памятка пациенту.
Планируете склеротерапию? Памятка пациенту.
Современное лечение варикозной болезни - это комплексное применение наиболее эффективных методов, направленных на устранение варикоза и восстановления...
Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики и хирургического лечения
Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики...
В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы...