Инотропная поддержка в терапии больных ИБС, осложненной ХСН, рефрактерной к стандартной терапии

Расходы на госпитализацию по поводу обострений ХСН достигают 184,7 млрд рублей.
В начале 90-х годов прошлого века, учитывая мультифакторность развития синдрома ХСН, была  выдвинута концепция  сердечно-сосудистого  континуума [Dzau V.J., Braunwald Е., 1991].  В основе концепции лежит предположение о ключевой роли сочетания  (синтропности) многих самостоятельных риск-факторов (артериальной гипертонии,  гипертрофии левого желудочка, сахарного диабета 2-го типа, ожирение и дислипидемии) в формировании выраженной сердечной недостаточности и развитии патофизиологического и сердечно-сосудистого континуума.

Главными стpатегическими задачами лечения ХСН должны быть: восстановление насосной деятельности сеpдца, устpанение излишней нейpогоpмональной активности плазмы кpови, ликвидация поpочного кpуга пpогpессиpования СH, котоpый, в случае успешного pешения пеpвой задачи будет устраняться сам при условии одновременного устpанения биоэнергетической недостаточности ткани, миокарда, почек. Рис.№1

В отделение кардиологии нашей больницы в течении года от 50% до 85% находятся пациенты с сердечной недостаточностью, из них с  декомпенсацией ХСН до 30%. Это  тяжелая ХСН (III-IV ФК по NYHA), с    дисфункцией миокарда, обусловленной ишемической и дилатационной кардиомиопатиями, с большими полостями сердца, низкой ФВ (40 и довольно часто менее 30), массивным отёчным синдромом, одышкой.  Рис. №2

Для лечения декомпенсации ХСН мы  использовуем  стандартную  терапию,  включающую  ИАПФ,  мочегонные, антиагреганты, б-блокаторы, антикоагулянты  (по показаниям),  дополнительно препараты калия, магния. Даже при длительном лечении вышеуказанными препаратами встречаемся с ХСН,  рефрактерной к стандартной  терапии,. Такая сердечная недостаточность  относится к стадии Д сердечного- сосудистого континуума- самой дорогой и самой сложной для лечения.. В подобных клинических ситуациях применяем инотропные препараты. Начиная с 2004года таким пациентам мы проводим инфузию  левосимендана.  Это кардиотоник с вазодилатирующим эффектом. Рис.№3.

В отличие от добутамина и милринона левосимендан не увеличивает концентрацию внутриклеточного кальция и потребность миокарда в кислороде . Т1/2 левосимендана составляет 1 ч, однако пиковая концентрация активного метаболита регистрируется через 80-_90 ч после введения, что продлевает гемодинамические эффекты однократной инфузии препарата по крайней мере на 1-_2 нед . Левосимендан снижает давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и увеличивает сердечный выброс . В отличие от добутамина, позитивные гемодинамические эффекты левосимендана не ослабляются применением β_адреноблокаторов. Благодаря вазодилатирующему эффекту обеспечивает ренопротекцию и улучшает периферическую перфузию. Левосимендан эффективен при ХСН, рефрактерной к воздействию традиционных инотропов. Эффективность его не снижается при пролонгированной инфузии, что гарантирует отсутствие привыкания к препарату.
Нами наблюдалась группа пациентов из 45 человек, имеющих примерно одинаковые  исходные клинические данные и отсутствие эффекта от проводимой стандартной терапии.    После инфузии левосимендана у всех пациентов отмечено симптоматическое улучшение (снижение усталости,  одышки, отёчного синдрома).   По данным ЭКГ холтеровского мониторирования применение левосимендана не приводило к увеличению частоты желудочковой, наджелудочковой эстрасистолии и тахикардии. У 8 из 10 человек, у которых раннее регистрировались пробежки желудочковой тахикардии отмечено их отсутствие.  По ЭХО-КГ  у 40 человек увеличение показателей фракции выброса (ФВ) ЛЖ (28±7%,  21±4%), уменьшение митральной регургитации (1,5±0,8), конечного систолического объема (82±20 мл/) и конечного диастолического объема (120±20) . Контроль биохимических  маркеров, в том числе  С_реактивный протеин,  мозговой натрийуретический пептид (BNP) также подтвердил положительный эффект от введения левосимендана.  До начала лечения BNP от 3124-823, после лечения  800-100. Рис.№4.

10 больным с ХСН III и IV ФК (по NYHA) препарат вводился в виде 24_часовой инфузии со скоростью 0,1 мкг/кг/мин ежемесячно в течение полугода. Сравнение показателей ФВ ЛЖ выявило улучшение сократительной функции ЛЖ после терапии левосименданом – ФВ увеличилась с 28,3±6,9 до 32,1±7,4% (p=0,01). Таким образом, курсовая инфузия левосимендана улучшила как объективные ЭхоКГ_признаки, так и субъективно оцениваемое пациентами качество жизни.  Уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) значительно снизился после инфузий левосимендана – с 1081,1 до 176,0.

На фоне проводимой терапии удалось уменьшить функциональный класс сердечной недостаточности Рис 5.

Таким образом, курсовую инфузию левосимендана можно рассматривать как полезное дополнение к стратегии лечения пациентов с рефрактерной ХСН.
В апреле 2011 года закончилось первое крупное исследование эффективности и безопасности курсовой терапии левосименданом (LevoRep). Эти данные помогут в создании научно_обоснованных рекомендаций по амбулаторному лечению пациентов с прогрессирующей стадией СН .

Принимая во внимание то, что явные клинические симптомы появляются только при достаточно далеко зашедшем процессе, современные принципы терапии сердечной недостаточности требуют агрессивного, раннего, постоянного клинически и патогенетически обоснованного лечения, можно сформулировать шесть очевидных целей при лечении ХСН:

1. Предотвращение развития симптомов ХСН (для I стадии ХСН);
2. Устранение симптомов ХСН (для стадий IIА-III);
3. Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов- мишеней (мозг, почки, сосуды) (для стадий I-III);
4. Улучшение качества жизни (для стадий IIA-III);
5. Уменьшение госпитализаций и расходов (для стадий I-III);
6. Улучшение прогноза (для стадий I-III).

В настоящее время в нашем отделении препарат назначается пациентам с хсн  при повышении маркёров сердечной недостаточности, (BNP). Степень эффективности зависит от тяжести течения сердечной недостаточности.  Более выраженный эффект у тех пациентов, у которых сократительная способность от 30% до 40%.

Таким образом применение и своевременное назначение современных иноторопных препаратов улучшает клиническое течение ХСН, оказывает долгосрочное позитивное влияние на частоту нежелательных исходов (смерть, необходимость в повторной госпитализации).