Проблема гастродуоденальных язвенных кровотечений в исторической ретроспективе

На протяжении последних полутора столетий лечение острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии остается предметом горячей дискуссии среди врачей целого ряда специальностей. Эта дискуссия сегодня не ограничивается кругом гастроэнтерологов - хирургов и терапевтов, находя отклик среди патоморфологов и анестезиологов-реаниматологов. В ходе перманентных клинических и экспериментальных исследований многие постулаты и целые теории, возводимые ранее практически в ранг абсолюта, подвергаются ревизии и принципиальному пересмотру, представляя сегодня лишь исторический интерес. Удивительно, но круг вопросов при обсуждении проблемы острых гастродуоденальных язвенных кровотечений за несколько последних десятилетий не изменился. По-прежнему дискутабельными остаются выбор метода гемостаза с учетом возможностей консервативной терапии и лечебно-диагностической гастродуоденоскопии, определение показаний к оперативному вмешательству. Не менее актуальным является обсуждение выбора оптимальной хирургической тактики, включающей определение сроков оперативного вмешательства и выбор метода оперативного вмешательства, тесно связанного с представлениями об этиопатогенезе гастродуоденальных язв. В настоящей главе предпринимается попытка ретроспективного анализа накопленных несколькими поколениями клиницистов результатов исследований по проблеме лечения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений, что, несомненно, позволяет провести некоторые исторические параллели и лучше понять ряд современных научных концепций. Кроме того, мы пользуемся возможностью отдать дань уважения творчеству авторов – клиницистов и патологов – чьи работы по настоящей проблематике и сегодня являются признанными жемчужинами научной мысли.

Первые описания острых желудочно-кишечных кровотечений принадлежат перу Гиппократа, Галена, Цельса и Авиценны. Однако точная связь между уже известной в ту пору гастродуоденальной язвой и желудочно-кишечным кровотечением установлена не была, что иллюстрирует любопытный исторический факт: вначале было описано осложнение, а лишь впоследствии – сам субстрат болезни. Впервые же язву желудка как источник профузного кровотечения, явившегося причиной смерти больного, описал в 1704 году Littre. Предметом нашей национальной гордости может являться первое систематизированное описание язвенной болезни и ее осложнений, прежде всего – кровотечения, изложенное Федором Уденом в «Академических чтениях по хроническим болезням» в 1816 году. С 30-х годов практически до конца XIX века кровотечение было принято считать непременным атрибутом язвенной болезни, входящим вместе с болью и рвотой в так называемую триаду Крювелье (Сruveilhier, 1829). В то время лечение острых язвенных гастродуоденальных кровотечений полностью находилось в компетенции терапевтов, ограничиваясь для больных покоем, голоданием, приемом льда и ощелачивающих препаратов внутрь. Однако, высокая летальность при подобном лечении, и, что более важно, экспериментальные и клинические исследования родоначальников желудочной хирургии D. Th. Merrem, В. А. Басова, C. Sedillot, Ch. A. Th. Billroth, L. Rydyger, указавших принципиальную возможность оперативных вмешательств на желудке, послужили поводом для пристального внимания к кровоточащим гастродуоденальным язвам со стороны хирургов. Впервые операцию по поводу кровоточащей язвы желудка, заключавшуюся в иссечении участка стенки желудка с язвой, выполнил в 1880 году A. Eiselsberg.

Несмотря на неблагоприятный исход первой операции, Van Kleef в 1882 году, вдохновленный суждениями L. Rydyger о необходимости оперативного лечения кровоточащей язвы желудка, произвел первую успешную резекцию пилорического отдела по поводу язвы, осложненной кровотечением. Несколько позднее, в 1886 году, V. R. Hacker выполнил первое успешное клиновидное иссечение кровоточащей язвы желудка, а в 1888 году J. Mikulicz по тому же поводу произвел гастротомию, термокоагуляцию язвы с последующей пилоропластикой. Принципиально иной путь хирургического лечения кровоточащих гастродуоденальных язв избрал L. E. Doyen, выполнив в 1892 году гастроэнтеростомию. Последнюю С. П. Федоров в 1900 – 1903 годах дополнял термокоагуляцией язвы. В 1893 году C. Roux, а затем N. Th. Rovsing и O. Witzel предприняли попытки остановки гастродуоденальных язвенных кровотечений лигированием венечных артерий на протяжении, либо сосудов в области язвы с иссечением язвы или без него. И, наконец, последним оригинальным оперативным приемом, использованным при хирургическом лечении гастродуоденальных язвенных кровотечений, явилась двухсторонняя стволовая ваготомия, впервые выполненная в 1911 году А. Exner, но широкое распространение получившая лишь во второй половине 40-х годов XX столетия, благодаря работам L. R. Dragstedt.

Тем не менее, результаты хирургического лечения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений вплоть до первых десятилетий ХХ века оставались крайне малоутешительными, о чем свидетельствовало выступление Kronlein на ХХХV съезде немецких хирургов в 1906 году, указавшего, что малый опыт и высокая летальность при хирургическом лечении острых гастродуоденальных кровотечений не позволяют расширить показания к подобным вмешательствам. С другой стороны плановые операции по поводу язвенной болезни уже в начале ХХ века давали вполне обнадеживающие результаты. Указанный диссонанс вместе с очевидной тогда бесперспективностью консервативного лечения профузных язвенных кровотечений, по всей видимости, не изменил установки хирургов на оперативное лечение острокровоточащих язв, заставив искать причины неудач в тактических просчетах. Уже в то далекое время основным предметом дискуссий являлись верификация источника кровотечения, определение стабильности гемостаза и потенциала консервативного лечения, обсуждение показаний и сроков проведения оперативных вмешательств. Удивительно, но сегодня, по прошествии десятилетий, в специальной литературе обсуждается все тот же круг вопросов! Методы диагностики, определение стабильности гемостаза, возможность достижения окончательного гемостаза и связанные с этим показания к неотложной операции при ОГДЯК по-прежнему являются предметом поиска в экстренной абдоминальной хирургии.

В трудах по желудочной хирургии начала ХХ столетия традиционно пристальное внимание уделялось вопросам топической диагностики источника геморрагии и определению темпов кровотечения. Вплоть до 30-х годов практически повсеместно диагностический поиск при гастродуоденальных кровотечениях имел своей основой и ограничивался общеклиническим обследованием больного, включая сбор анамнеза, физикальный осмотр и, нечасто, определение уровня гемоглобина крови. «…В руках врача, встретившегося с острым желудочным кровотечением, нет более мощного диагностического оружия, чем тщательно собранный анамнез», - указывал С. С. Юдин. Принимая во внимание, что гастродуоденальные кровотечения неязвенного генеза, требующие принципиально иного тактического подхода, по статистикам тех лет составляли не менее 10 – 20% и окончательно этиология геморрагии становилась очевидной лишь на операционном или на секционном столе, можно понять сомнения в необходимости ранних операций у интернистов и многих хирургов, но в тоже время нельзя не восхищаться блеском клинического интеллекта и обдуманной решимостью приверженцев активных хирургических действий. Важным подспорьем в дифференциальной и топической диагностике гастродуоденальных кровотечений явилось рентгенологическое исследование. Одними из первых, кто доказал высокую результативность раннего рентгенологического исследования при острых желудочно-кишечных кровотечениях были Hampton (1937) и Bucker (1939). При этом широкое клиническое применение рентгеноскопия желудка при острых кровотечениях нашла лишь в конце 40-х и 50-60-е годы. Виной тому – сомнения в диагностических возможностях метода и опасения рецидива геморрагии на фоне известного консерватизма. Так или иначе, но рентгеновское исследование в то время было единственным доступным средством объективизации клинического диагноза и потому находило все более широкое применение. Вместе с тем по мере накопления опыта стало очевидным, что доля правильно установленных источников кровотечения (или установленных вообще) при рентгенологическом исследовании не превышала 65 – 70%, судить же о темпах кровотечения на основании рентгенологической картины представлялось крайне затруднительным. Возможно, оставаясь единственным, рентгенологический метод удовлетворил бы требования взыскательных клиницистов, найдя свое развитие в методиках пневмоперитоонеума, париетографии, спленопортографии и ангиографии. Однако с внедрением в клинику принципиально нового метода - метода фиброэндоскопии все другие диагностические приемы отошли на задний план, став в лучшем случае ориентировочными в диагностическом поиске.

Принято считать, что первые попытки прижизненной визуализации внутренней поверхности полых органов, в том числе и пищевода, были предприняты еще в 90-х годах XVIII столетия Bazzini в Германии, Segales во Франции и Bombolzini в Италии. В 1868 году А. Kussmaul в порядке эксперимента попытался осмотреть желудок профессиональному шпагоглотателю посредством введения жесткой металлической трубки с наружным источником освещения. Первый гастроскоп был сконструирован J. Mikulicz в 1881 году; автору первому удалось наблюдать внутреннюю поверхность желудка и некоторые патологические процессы, включая раковую инфильтрацию. Впоследствии стали применяться жесткие, полужесткие и мягкие гастроскопы конструкций Kausch (1907), Zussman (1911), Schindler (1923), Sternberg (1923). Первые сообщения о применении эндоскопического исследования при кровотечениях принадлежали перу Kelling (1900) и Р. И. Венгловского и касались лишь кровотечений из пищевода. С целью диагностики желудочного кровотечения гастроскопию впервые произвели в 1925 году независимо друг от друга Jackson и Korbsch, указав на возможность проведения дифференциального эндоскопического диагноза между различными причинами геморрагии. Использовать гастроскопию для определения показаний к оперативному вмешательству предложил в 1936 году Jennings. В 1941 году Browne и Mc Hardy сообщили об «отличных диагностических результатах гастроскопии при кровотечениях», считая противопоказанием к проведению исследования только шок. Однако гастроскопия по принятой в то время методике при острых кровотечениях не приобрела большого числа сторонников, ввиду господствовавших представлений о сложности и травматичности исследования, связанных с несовершенством аппаратуры. Нет ничего удивительного в том, что во времена, когда и рентгенологическое исследование, и даже пальпация живота считались провоцирующими рецидив кровотечения факторами, гастроскопия по мнению большинства хирургов и терапевтов считалась полностью недопустимой. Новая эра в эзофагогастроскопии наступила с внедрением в клиническую практику эндоскопов с фиброволоконной оптикой. В 1963 году Hirschowitz, Luketic, Balint и Fulton, обследуя гастрофиброскопом 245 больных с острыми кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта, поставили правильный диагноз в 88% случаев, указывая, что данная методика обследования при кровотечении «может быть исчерпывающей». Сегодня может показаться, по меньшей мере, странным, но и после появления в клинике фиброволоконных эндоскопов продолжались горячие дискуссии о приоритетах эндоскопии или рентгеноскопии, их очередности и безопасности при острых гастродуоденальных кровотечениях.

Клиника общей хирургии 1ММИ им. И. М. Сеченова, руководимая действительным членом АМН СССР профессором В. И. Стручковым, явилась в нашей стране пионером эндоскопической диагностики желудочно-кишечных кровотечений. Начиная с 1965 года на нашей кафедре интенсивно разрабатывались методы эндоскопии при гастродуоденальных кровотечениях, вначале жесткими эзофагогастроскопами в рамках клинико-рентгено-эндоскопической диагностики, а с 1969 года – с применением фиброэзофагогастродуоденоскопов. Работами В. И. Стручкова, А. В. Григоряна, Э. В. Луцевича, И. Н. Белова, Ю. В. Стручкова было показано, что эндоскопическое исследование при кровотечениях тем эффективнее, чем раньше от начала кровотечения оно производится; наиболее успешной диагностика оказывается на высоте кровотечения.

С постоянным совершенствованием эндоскопического оборудования и техники исследования, включая эндоскопическую биопсию, диагностическая ценность исследования стала превышать 95%, и на сегодняшний день экстренная эзофагогастродуоденоскопия является основным методом в диагностике острых кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта.

Помимо диагностики источника кровотечения, не менее важной задачей, занимавшей умы исследователей, являлась оценка устойчивости гемостаза и прогнозирование рецидива кровотечения. «Если бы мы располагали какими-нибудь средствами, позволяющими заранее предугадать, остановится ли данное кровотечение самостоятельно или на это рассчитывать нельзя, то вопрос решался бы совсем просто и никаких разногласий в выборе методов лечения не было бы», - писал Б. С. Розанов.

Возникновение рецидива кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки в клинике – повторная геморрагия после спонтанной или обусловленной медикаментозными и эндоскопическими мероприятиями остановки кровотечения – всегда представляла собой один из самых проблематичных моментов в лечении острых язвенных гастродуоденальных кровотечени. Применение системной гемостатической терапии, эффективных антисекреторных средств (Н2-блокаторы, блокаторы К-Na-помпы, аналоги соматостатина) и широкое внедрение в клиническую практику методов эндоскопического гемостаза позволяют сегодня добиться остановки язвенного кровотечения у 85 – 95% больных. Однако частота рецидивирования язвенной геморрагии по-прежнему остается высокой, достигая 12 – 35% в случаях дуоденальной локализации язв и превышая 40% при локализации язв в желудке. При этом большую часть умерших от язвенного кровотечения составляют пациенты с рецидивом ОГДЯК. Именно вмешательства при рецидиве кровотечения С. С. Юдин называл «операциями отчаяния», поскольку «это те случаи, когда после неоправдавшихся надежд на консервативное лечение … больных при повторных кровотечениях брали на стол без пульса, почти всегда без сознания, в таких степенях анемии, что надеяться можно было не столько на операцию, сколько на чудо». Очевидно, что современные противоязвенные и гемостатические средства, а также методы эндоскопического гемостаза полностью не решили проблему профилактики рецидивов ОГДЯК.

Следует заметить, что в основу решения казалось бы совершенно прикладной задачи – прогнозирования повторной геморрагии – заложена необходимость понимания сущности патологических изменений, определяющих как развитие собственно кровотечения из гастродуоденальных язв, так и возникновения его рецидива. Тому доказательством – появление все новых и новых способов прогнозирования повторных язвенных кровотечений, что, по мнению А. А. Щеголева (1993), связано «…с отсутствием достаточно глубокого патофизиологического обоснования феномена рецидивирующего язвенного кровотечения, которое позволило бы рационально экстраполировать полученные экспериментальные данные на конкретные клинические условия».

Очевидно, что выявление особенности патогенеза язвенных поражений гастродуоденальной зоны, осложненных кровотечением, во многом определяет возможность прогнозирования течения патологического процесса, а также клиническую ценность диагностических и лечебных методик. При рассмотрении язвенной болезни в качестве основной причины гастродуоденальных кровотечений на протяжении десятилетий выделялось несколько факторов ее развития. Основные концепции язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке включали воспалительную, «гастритическую» теорию (Ф. Уден – G. E. Konjetzny, 1817 – 1923), инфекционную теорию (Labert – M. Letull – E. Payr, 1851 – 1888 – 1907), сосудистую теорию (R. Virchow, 1852), пептическую теорию (C. Bernard – H. Quincke, 1856 – 1878), травматическую теорию (L. Aschoff, 1912), нейрорефлекторную теорию (Rossle, 1912), нейровегетативную теорию (G. Bergmann, 1913), нейротрофическую теорию (А. Д. Сперанский, 1935), кортико-висцеральную теорию (К. М. Быков – И. Т. Курцын, 1949), теорию стресса (Selye, 1953), теорию слизистого барьера (Hollander - Johnson, 1954 - 1957), теорию кислотно-пептического фактора (L. R. Dragstedt, 1956), теорию атрофии слизистой (A. Shay, 1959). При этом наиболее логичной и доказанной экспериментально и клинически была признана кислотно-пептическая теория язвообразования. Вместе с тем последнее десятилетие ХХ века в работах ряда авторов называется не меньше чем «революцией в гастроэнтерологии» и связывается с феноменальным прецедентом рождения новой науки, посвященной единственному микроорганизму, хеликобактериологии. Новым поводом к «переоценке ценностей» в лечении язвенной болезни, в том числе осложненной кровотечением, послужило открытие в 1983 году B. Marshall и J. Warren вегетирующих в слизистой антрального отдела желудка спиралевидных микроорганизмов, называемых ныне Helicobacter pylori, и возрождение инфекционно-гастритической теории язвообразования. В конце 80-х – середине 90-х годов большинство гастроэнтерологов восторженно утверждали об очень своевременной находке недостающего звена в патогенезе язвенной болезни, находя все новые доказательства чрезвычайной патогенности HP. Негативное влияние – локальное и даже системное, приписываемое хеликобактеру, буквально затмило патогенность таких раритетов, как Y. рestis и V. сholerae. Наверное, в те годы не нашлось бы гастроэнтеролога-терапевта, который бы не знал, что НР является основным этиопатогенетическим фактором язвообразования как минимум в 80 - 90% случаев, и что язвенная болезнь связана именно с персистенцией НР. Все остальные факторы язвообразования либо признавались малозначимыми, либо их действие считалось только вторичным, непременно инициированным НР. «Ибо будет время, когда здравого учения принимать не будут, но по своим прихотям будут избирать себе учителей, которые льстили бы слуху». (Ап. Павел, 2-е Тим. , 4 – 4). Однако на рубеже веков все большее число исследователей подвергают сомнению ведущую роль НР в этиопатогенезе язвенной болезни, задаваясь, пожалуй, единственным вопросом «что есть хеликобактер: причина или следствие?». Сегодня известно, что при почти 100% инфицированности НР населения Африки, язвенная болезнь развивается лишь у 5 - 10% из всей популяции. Уже доказано, что в США язвенная болезнь связана с НР всего в 42% случаев. Неприятно диссонирует с утверждениями о ведущей в лечении язвенной болезни роли эрадикации НР тот факт, что после эрадикации НР рецидив язвы наблюдается не менее, чем у 20% больных.

Десятилетиями было принято считать, что морфологической основой язвенной геморрагии и ее рецидивов является нарушение целостности стенок сосудов желудочной или дуоденальной стенки под действием соляной кислоты и пепсина. Кроме того, было выявлено, что соляная кислота является фактором, способствующим снижению коагуляции за счет локальных гипофибриногенемии и активации фибринолиза. С другой стороны все чаще приводятся данные о том, что далеко не всегда кровотечения наблюдаются у больных с гиперхлоргидрией; у ряда больных геморрагия возникает при желудочной гипосекреции и даже ахлоргидрии. При этом ряд авторов важное (если не решающее) значение в инициировании и прогрессировании язвенного дефекта и развития осложнений, прежде всего – кровотечения, придавал локальным нарушениям гемоперфузии. Еще R. Virchov в конце XIX века указывал на принципиальное значение местных расстройств микроциркуляции при язвенном процессе. Современные авторы в локальном снижении кровотока в слизистой гастродуоденальной зоны видят одну из причин образования язвы, одновременно являющуюся и следствием язвенного процесса. Именно гипоксия определяет его хронизацию и рецидивирующее течение, что, в конечном счете, представляет собой пример типичного circulus vitiosus: хроническая гипоксия в периульцерозной зоне – нарушение процессов репаративной регенерации.

Если для хронических гастродуоденальных язв локальная гипоксия воспринимается как один из многих патогенетических факторов, то для острых язв той же локализации данный фактор является ведущим. Давно описаны следующие виды острых язв: послеожоговые (Curling), нейрогенные (Cushing), послеоперационные (Eiselsberg), стрессовые, при остром инфаркте миокарда и острой сердечной недостаточности, септические, при уремии, при острых лейкозах, лекарственные. По различным данным сегодня острые язвы составляют до 12% от всех причин геморрагий начального отдела пищеварительного тракта, сопровождаясь летальностью, достигающей 40 – 70%. Одной из разновидностей острых язв традиционно было принято считать лекарственные язвы. В настоящее время большинство исследователей язвенные поражения гастродуоденальной зоны связывают с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и с приемом блокаторов кальциевых каналов. При этом выделяется отдельная группа НПВП-гастропатий, включающих и НПВП-индуцированные язвы. Сегодняшнюю значимость проблемы подтверждает тот факт, что более 5% населения планеты ежедневно принимает НПВП по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата и заболеваний сердечно-сосудистой системы и при этом не менее чем у 25% из них развиваются НПВП-индуцированные язвы с самым распространенным осложнением в виде кровотечения. Ранее ульцерогенное действие НПВП объяснялось местным повреждающим действием нестероидных средств на клетки слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако работами Cohen и Charters, удостоенных Нобелевской премии, доказано, что причина НПВП-гастропатии заключается в ингибировании нестероидными средствами активности циклооксигеназы-1 гастродуоденальной зоны с нарушением секреции простагландинов ПГ Е2 слизистой желудка, сопровождающейся локальной дисциркуляцией, снижением продукции слизи и экскреции бикарбонатов, что создает условия для реализации повреждающего действия кислотно-пептического фактора.

Отдельной проблемой, обсуждаемой в литературе, является патогенез рецидивов ОГДЯК. Традиционным взглядом на проблему является положение об экспансивном прогрессировании воспалительных и некротических процессов в язвенном кратере под воздействием активного кислотно-пептического фактора желудочного сока с лизисом тромбов в обнаженных сосудах дна язвы. Кроме того, утверждалось, что тромбы могут выталкиваться из просвета сосуда при повышении артериального давления, например, в ответ на проводимую заместительную терапию. Однако приводимые в литературе наблюдения о морфологических особенностях гастродуоденальных язв, локальных изменениях гемостаза и эффективности различного рода воздействий при рецидиве ОГДЯК свидетельствуют о чрезмерной упрощенности традиционной патогенетической модели. Применение системной гемостатической терапии, эффективных антисекреторных средств (Н2-блокаторы, блокаторы К-Na-помпы, аналоги соматостатина), широкое внедрение в клиническую практику методов эндоскопического гемостаза (орошение, инфильтрация, электро- и лазерокоагуляция периульцерозной зоны) и активно популяризируемая в последнее время эрадикация НР позволяют добиться остановки язвенного кровотечения у 85 – 95% больных. Однако частота рецидивирования ОГДЯК в условиях стационара по-прежнему остается высокой, достигая 12 – 35% в случаях дуоденальной локализации язв и превышая 40% при локализации язв в желудке. Многие исследователи указывают на «парадоксальность» возникновения рецидива ОГДЯК при отсутствии действия кислотно-пептического фактора. Последнее обстоятельство доказано возрастанием рН желудочного сока до 5 и более в течении первых часов терапии антисекреторными препаратами и рецидивированием геморрагии при желудочной гипосекреции. Следует заметить, что имеющиеся как в литературе прошлых лет, так и в современных источниках, суждения относительно патогенеза повторной язвенной геморрагии крайне расплывчаты, отрывочны и не позволяют получить представление о сущности локального патологического процесса, как, впрочем, неоднозначными представляются этиопатогенетические аспекты и собственно гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением. Однако …

… «Уроки прошлого не пропали даром. Попутно были подтверждены, или, наоборот, опрокинуты некоторые теоретические представления и экспериментальные данные. И если до сих пор нельзя считать, что этиология и патогенез язвенной болезни желудка у человека полностью разгаданы и сведены в стройную конкретную систему, то многие безусловно важнейшие элементы выявлены достаточно и уверенно подсказывают соответствующую поливалентную терапию», - считал С. С. Юдин.

В первые десятилетия ХХ века окончательно прерогатива лечения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений не была определена; последние оставались обязательным предметом изучения клиники внутренних болезней, по мнению терапевтов, но в это же время являясь почти исключительно хирургической проблемой с точки зрения хирургов. Основой для оптимистического взгляда на консервативное лечение язвенных кровотечений явились мотивированное пропагандирование с 1931 года E. Meulengracht метода активного кормления в сочетании с приемом щелочей на фоне параллельного проведения гемотрансфузионной терапии с гемостатической и заместительной целями. По данным сторонников этого метода Hurst и Ryle, опубликованным ими в 1937 году, летальность при консервативном лечении острых гастродуоденальных кровотечений указанным методом не превышала 2, 6%. Приверженцами данного метода в нашей стране А. И. Яроцким и Р. А. Лурия указывалось на явно преувеличенную опасность язвенных кровотечений и возможность консервативного гемостаза даже при профузных кровотечениях. Однако по мере накопления опыта стало очевидным, что успех консервативных методов был определен их применением почти всегда при легких язвенных кровотечениях и кровотечениях неязвенной природы. При этом прогноз течения язвенной болезни после консервативного гемостаза, как правило, не обсуждался. В то же время хирурги, целенаправленно занимавшиеся проблемой язвенных кровотечений – H. Finsterer, С. С. Юдин, B. Gordon – Taylor, Б. С. Розанов, уже в середине ХХ века утверждали, что «при язвенных кровотечениях хирургическое вмешательство, всегда надежно останавливающее кровотечение, бывает спасительным, в то время как надежды на успех терапевтического лечения здесь сомнительны. Правда, никто не может оспаривать и того, что и язвенные кровотечения останавливаются самостоятельно при консервативной тактике. Это-то и служит поводом для упорства терапевтов и многих сторонников консервативной терапии и часто является причиной запоздалых операций» (С. С. Юдин).

Как будто бы переломным моментом в дискуссии явились 70 – 80-е годы прошлого века, ознаменованные бурным внедрением в клинику фиброэндоскопии и методов эндоскопического гемостаза. Еще в 1940 году Walters и Moersch сообщили о первом опыте эндоскопического гемостаза, осуществленном при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода инъекцией склерозирующего раствора. В настоящее время ни одна публикация, посвященная проблеме ОГДЯК, не обходится без обсуждения степени эффективности различных методик эндоскопического гемостаза. Методики эндоскопического гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях описаны в многочисленных монографиях и руководствах. К ним относятся инфильтрационный гемостаз (этиловый спирт, адреналин, гипертонический раствор глюкозы и пр. ), электрокоагуляция (моно- и биполярная), термокоагуляция (“heater probe”), эндолигирование и эндоклипирование, криовоздействие, орошение денатурирующими агентами (этиловый спирт, нитрат серебра, колларгол, феракрил), аппликации пленкообразующих полимеров, лазерное воздействие. При этом вопрос о том, временным или окончательным является эндоскопический гемостаз, по мнению многих современных авторов (в противоположность мнению о стопроцентной эффективности создателей того или иного метода), остается открытым: при кровотечении из хронической язвы желудка окончательного гемостаза удается добиться не более чем в 45% случаев, при кровотечении из хронической дуоденальной язвы – не более чем в 65% случаев. В последние годы все чаще в литературе появляются сообщения о возможностях применения эндоваскулярных вмешательств при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. При этом авторы считают, что рентгенэндоваскулярные методы лечения позволяют осуществить эффективное и достаточно безопасное выключение органного кровотока путем эндоваскулярной окклюзии. В то же время те же самые исследователи весьма осторожно ставят показания к применению данного метода, ограничиваясь кровотечениями из кардиальных язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки у больных пожилого возраста с отягощенным терапевтическим статусом при тяжелой и крайне тяжелой степени кровопотери, указывая, что по техническим причинам эндоваскулярный гемостаз не показан в случае локализации источника кровотечения в выходном отделе желудка и в системе правых желудочных артерий. Теоретическое обоснование метода эндоваскулярного гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях изначально весьма сомнительно. Попытки и исследование возможности достижения гемостаза редукцией органного кровотока описаны еще в классической монографии Б. С. Розанова: «…оказывается, перевязка всех четырех артерий далеко не всегда обеспечивает остановку кровотечения. …блокировать артериальную систему желудка перевязкой всех четырех основных сосудов его невозможно. Даже перевязка ствола a. сoeliaca не дает полной блокады сосудистой системы желудка, и кровоснабжение через a. mesenterica superior может быть достаточно мощным».

Помимо внедрения в клиническую практику диагностической и лечебной фиброэндоскопии, вторая половина ХХ столетия ознаменовалась появлением новых реальных перспектив в фармакотерапии язвенной болезни. Это было связано с разработкой и внедрением в широкую клиническую практику целого ряда принципиально новых препаратов. И если в 50 – 60 годах арсенал терапевтов помимо антацидов содержал лишь более или менее избирательные холинолитики, то научные разработки 70-80-х годов позволили вновь всерьез заговорить о возможностях консервативного лечения язвенной болезни, в том числе и осложненной кровотечением. В 1976 году Fromm установил существование в слизистой антрального отдела Н2-рецепторов. Практически с этого же времени начались экспериментальные и клинические испытания первого препарата нового семейства – циметидина – с последующим выводом его на фармацевтический рынок. В 1974 году Nylander и Andersson показали перспективы применения в качестве противоязвенного средства простагландина Е2, Cohen и Charters в 1975 году открыли патогенез нестероидных гастропатий и обосновали патогенетическое применение при этом простагландина Е2, что привело к появлению в гастроэнтерологических отделениях мизопростола. Наконец появление в клинической практике блокаторов К+-Н+- АТФ-азы (A. Walan et all. , 1989) и доказанное ингибирующее влияние синтетических аналогов соматостатина на желудочную секрецию (J. Primrose, D. Johnston, 1989) позволило говорить терапевтам о уже полном контроле над кислотообразованием в желудке и возможности консервативного лечения язвенной болезни, в том числе и осложненной кровотечением. Хорошо помня известный постулат о том, что «язва хорошо лечится, но плохо излечивается», хирургическая общественность была более сдержана в оценке перспектив консервативного лечения язвенной болезни, но предприняла пересмотр показаний к оперативному лечению гастродуоденальной язвы, оставив абсолютные показания к операции при перфорации язвы, профузном язвенном кровотечении, рубцово-язвенном стенозе, малигнизации язвы и условно-абсолютные показания, в основном, при пенетрации язвы, повторном кровотечении после консервативного гемостаза, рецидивных послеоперационных язвах, гигантских и каллезных язвах.

Несмотря на подчеркиваемый многими терапевтами колоссальный прогресс в лечении язвенной болезни, лечение гастродуоденальных язвенных кровотечений, многие из которых являются осложнением язвенной болезни продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современной ургентной хирургии. Составляя до 60-80% от всех геморрагических осложнений заболеваний пищеварительного тракта, ОГДЯК и сегодня сопровождаются достаточно высокой летальностью, достигающей у оперированных больных 20% и даже 30%. При этом и сегодня, как и многими десятилетиями раньше, краеугольным камнем проблемы продолжает оставаться достижение стабильного гемостаза, т. е. профилактика рецидива язвенных кровотечений в стационаре. Проблема рецидивов гастродуоденальных язвенных кровотечений была поднята еще в начале ХХ века классиками желудочной хирургии. «Операциями отчаяния» называли H. Finsterer и С. С. Юдин вмешательства при рецидивирующих ОГДЯК, призывая все усилия хирургов направить именно на недопущение повторной геморрагии. Современные авторы не без разочарования признают, что прогресс фармакотерапии и широкое внедрение в клинику фиброэндоскопии с возможностью эндогемостаза создали всего лишь иллюзию разрешения проблемы. Что же реально изменилось спустя несколько десятилетий по сравнению с общеизвестными 13% послеоперационной летальности в клинике профессора С. С. Юдина? Сегодня рецидив кровотечения возникает как минимум у каждого десятого больного, поступившего в хирургическую клинику. При возникновении рецидива кровотечения частота неблагоприятных исходов лечения резко возрастает, величина общей летальности на фоне рецидива ОГДЯК достигает 15%, а показатели послеоперационной летальности при рецидиве кровотечения в 40% и более на рубеже XX и XI веков представляются неприемлемыми. Само наличие рецидивов язвенных кровотечений в клинике свидетельствует об ошибочности утверждения о возможности полного контроля над язвенной геморрагией исключительно эндоскопическими средствами. Аналогично полностью не решило проблемы консервативного гемостаза внедрение в клиническую практику новых антисекреторных препаратов. Несмотря на возможность гарантированного снижения желудочной секреции, вплоть до ахлоргидрии, случаи нестабильного гемостаза на фоне применения новых антисекреторных средств по-прежнему имеют место. В этой связи важнейшей задачей при ОГДЯК является определение методов и сроков применения консервативного или оперативного методов лечебного воздействия, что, по сути, составляет предмет лечебной тактики.

Уже в 20 – 30-х годах ХХ века в ходе клинических исследований, основанных, с одной стороны, на преимущественно эмпирическом обобщении собственного опыта, а с другой – на экспериментальном и клиническом выявлении роли заместительной инфузионной и гемотрансфузионной терапии, сформировались три основных тактических направления в хирургическом лечении острых гастродуоденальных кровотечений, сохранившиеся вплоть до настоящего времени.

Преимущества активной хирургической тактики с оперативным вмешательством в первые 24-48 часов кровотечения отстаивались С. И. Спасокукоцким, В. А. Оппелем, С. С. Юдиным, Б. С. Розановым, A. Bier, H. Finsterer.

Необходимость настойчивого проведения консервативных мероприятий с оперативным вмешательством при рецидиве кровотечения (активно-выжидательная тактика) подчеркивали Ю. Ю. Джанелидзе, А. А. Немилов, В. И. Стручков, В. С. Маят, H. Haberer.

Оперативное вмешательство только в «межуточном» периоде после осуществления консервативного гемостаза в рамках выжидательной тактики считали целесообразным И. И. Греков, С. П. Федоров, Я. О. Гальперн, Е. Л. Березов, Schnitzler.

В настоящее время выжидательная тактика, проповедующая консервативный гемостаз практически до «победного конца», невзирая на продолжающееся или рецидивирующее кровотечение, существует лишь на страницах периодической печати и в стенах научно-лечебных учреждений, занимающихся неэкстренной и, в основном, нехирургической гастроэнтерологией. Так, используемые коллегами-терапевтами и, очевидно, хорошо финансируемые принципы «доказательной медицины» свидетельствуют о том, что «…теоретически, подавление секреции соляной кислоты до достижения нейтрализации содержимого желудка должно позволить … контролировать кровотечение из верхних отделов ЖКТ». Однако, известная опасность повторного кровотечения в стационаре, частота которого достигает 11, 2 – 40% (и с которым приходится иметь дело уже хирургам), заставила уже давно и полностью отказаться от выжидательного подхода к ОГДЯК в хирургических клиниках.

Первым, кто еще в 1906 году, на заре желудочной хирургии, доказал необходимость и, главное, возможность решительных хирургических действий при язвенных кровотечениях, был заведующий кафедрой хирургической патологии Императорского Московского университета профессор И. К. Спижарный, успешно выполнивший у молодого больного, находившегося в состоянии геморрагического шока, гастростомию с термокоагуляцией язвы и последующим наложением гастроэнтероанастомоза.

Исторически переломным в дискуссии о приоритетах выжидательной или активной тактики при острых язвенных кровотечениях принято считать выступление H. Finsterer, сообщившего в 1933 году на конгрессе хирургов в Париже о 4, 8% летальности при ранних операциях (по преимуществу – резекции желудка) по поводу острых язвенных кровотечений и сохраняющейся на уровне 28, 5% летальности при выжидательной тактике. В 1938 году H. Finsterer уже вполне однозначно утверждал, что «золотой век желудочной хирургии наступит тогда, когда все случаи язвенных кровотечений будут оперироваться в первые 48 часов от начала кровотечения». В России идеи венского хирурга поддержал С. И. Спасокукоцкий, заявивший в том же году: «Являясь сторонниками хирургического вмешательства, мы руководствуемся при тяжких язвенных кровотечениях следующими положениями: 1) выжидание при шоке грозит повторным смертельным кровотечением, 2) операция тем неотложнее, чем больше выражено состояние шока…».

Очевидная необходимость раннего, превентивного в отношении рецидива геморрагии, оперативного вмешательства нашла дальнейшее подтверждение в трудах B. Gordon - Taylor, В. А. Опеля. С. С. Юдина подчеркивал, что «ведь и без того она очень высока, эта смертность при выжидательной тактике и робких периодических трансфузиях у больных, которые явно гибнут от повторных страшных кровопотерь из крупного аррозированного сосуда». Своего рода «визитной карточкой» активной хирургической тактики при ОГДЯК стала послеоперационная летальность у больных с язвенными кровотечениями, оперированных в НИИ им. Н. В. Склифосовского (с С. С. Юдиным в качестве главного хирурга) в 13, 6% за 25-летний период. Давая высокую оценку консервативным мероприятиям, С. С. Юдин в Москве и Ю. Ю. Джанелидзе в Ленинграде пришли к выводу, что во многих случаях только консервативными мероприятиями невозможно спасти больного. С. М. Бова в этой связи указывал, что «надежда на то, что в межуточном периоде удастся вывести больного из тяжелого состояния и оперировать его в лучших условиях, не всегда оправдывается. Нередко очередное обильное кровотечение приводит больного еще к более тяжелому или даже угрожающему состоянию. В этих случаях возникает вопрос об «операциях отчаяния», и сегодня формирующих основное количество летальных исходов и послеоперационных осложнений в общей структуре результатов хирургического лечения гастродуоденальных кровотечений». Таким образом, основой активной хирургической тактики являлось безусловное выполнение оперативного вмешательства в первые 24 – максимум – 48 часов от момента госпитализации пациента без попыток объективной оценки угрозы рецидива, но с целью его предупреждения.

В 70-е годы ХХ века с развитием методик эндоскопического гемостаза и появлением новых классов антисекреторных препаратов вновь показалась реальной заманчивая перспектива окончательной остановки кровотечения консервативными методами лечения. Авторы, возражавшие против экстренного и безусловного оперативного лечения ОГДЯК, аргументировали свою позицию, во-первых, тем, что большинство язвенных кровотечений поддается консервативной остановке и, во-вторых, тем, что летальность после характерных для активной тактики экстренных операций, достигающая 21, 6 – 32%, во много раз превышает таковую при отсроченных вмешательствах в «холодном» периоде. С течением времени данные воззрения стали доминирующими и следствием безусловного приоритета медикаментозного и эндоскопического методов остановки кровотечения в последние десятилетия прошлого века явилась активно-выжидательная тактика. Активно-выжидательная тактика, исходя из названия, явилась компромиссом между консервативным лечением и активным хирургическим вмешательством. Сущность ее была сформулирована окончательно в 80-е годы прошлого века и сводится к позиции «вооруженного нейтралитета», под которым подразумевается изначально консервативное лечение и операции в случае его неэффективности или рецидива кровотечения (что, в общем, синонимично). При этом, как справедливо указывает И. И. Затевахин (2002), у авторов, проповедующих принципы активного выжидания, отсутствовала общая согласованная трактовка таких базисных понятий как «профузное язвенное кровотечение», «неэффективность консервативного лечения», «экстренная», «срочная», «отсроченная» и «плановая» операция, что указывает на разночтения в вопросе выбора показаний к выполнению неотложных хирургических вмешательств, как, впрочем, и на сроки их проведения. Даже, несмотря на утверждения некоторых приверженцев активно-выжидательной тактики о том, что «основным критерием в определении сроков экстренного оперативного вмешательства следует считать не столько 24 или 48 часов консервативного лечения, сколько интенсивность кровотечения во время эндоскопического исследования…». Показания к неотложным вмешательствам и критерии эффективности консервативной терапии при данном тактическом подходе сегодня представляются весьма неоднозначными. Кроме того, очевидна еще одна негативная сторона активно-выжидательной тактики – общее снижение оперативной активности, следствием которой является рост повторных госпитализаций по поводу язвенных стенозов, кровотечений и перфораций.

Эволюция взглядов на лечение ОГДЯК привела к возникновению в конце 80-х годов т. н. «активно-индивидуализированной» тактики. При данном подходе сроки выполнения оперативных вмешательств определяются тяжестью кровопотери, наличием продолжающегося кровотечения, эффективностью эндоскопического гемостаза и угрозой рецидива геморрагии (Затолокин В. Д. , 1990, Горбашко А. И. , Рахманов Р. К. , Хорев А. Н. , 1987). При этом выделяются экстренные операции, выполняемые в первые часы от момента госпитализации по поводу продолжающегося кровотечения и тяжелой кровопотери, ранние срочные операции, выполняемые в сроки от 12 до 24 часов по поводу продолжающегося кровотечения и легкой кровопотери, отсроченные операции, производимые на 2-3 сутки по поводу угрожающего рецидива кровотечения, и плановые операции, проводимые позднее 3 недель от момента госпитализации. При соблюдении принципов активно-индивидуализированной тактики было отмечено снижение летальности при срочных операциях, выполняемых по поводу угрозы рецидива ОГДЯК в 3 раза по сравнению с экстренными операциями на высоте кровотечения и в 11 раз по сравнению с экстренными операциями, выполнявшимися по поводу рецидивной геморрагии.

На смене веков возник и прогрессивно распространяется в клинике активно-дифференцированный тактический подход, имеющий одной из основных своих задач недопущение рецидива ОГДЯК. Поэтому данный тактический подход в полной мере следует считать более утонченным продолжением активного варианта лечебной тактики. При этом выбор метода гемостаза (консервативный или оперативный) основан на прогнозировании угрозы повторной геморрагии, позволяющей избегать как неоправданного ожидания с последующей экстренной операцией уже на фоне рецидивной геморрагии, так и необоснованного оперативного вмешательства. Консервативные мероприятия здесь используются как для достижения окончательного гемостаза при отсутствии показаний или при наличии абсолютных противопоказаний к операции, так и для пролонгирования безрецидивного периода при наличии показаний к неотложному вмешательству в виде угрозы повторной геморрагии и необходимости предоперационной коррекции гомеостаза. Результатом применения дифференцированного тактического подхода является снижение количества рецидивов язвенного кровотечения в стационаре ниже 5% и закономерное уменьшение величин как общей, так и послеоперационной летальности ниже 10%.

Одним из главных вопросов в проблеме лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений традиционно является оценка тяжести кровопотери. Зачастую именно тяжесть постгеморрагического состояния организма является главным фактором, определяющим все дальнейшие лечебно-диагностические мероприятия и выбор рациональной тактики лечения. Сегодня известно более 70 классификаций тяжести кровопотери, что само по себе свидетельствует об актуальности проблемы, отсутствии единого мнения и подхода к столь важному вопросу. Уже многие десятилетия продолжаются дискуссии о классификации степени кровопотери, при этом различными авторами постоянно предлагаются новые и порой в незначительных деталях совершенствуются старые классификации кровопотери. При этом подавляющее большинство предложенных классификаций острой кровопотери, основанных на анализе только лабораторных данных, оказывается несостоятельным ввиду невозможности применения их в ранние сроки кровотечения.

«У здорового дотоле раненого, сохранившего всего 25% крови … и 100% гемоглобина, масса эритроцитов и гемоглобина все же больше, чем у анемика, живущего с 10% гемоглобина. И тем не менее первый погибает», - писал еще в 1931 году С. И. Спасокукоцкий, указывая, что «очевидно, надо найти другие показатели состояния кровопотери» и подчеркивая, что «понимание сущности шока и кровопотери есть необходимое условие правильного подхода к лечению».

В этой связи не случайно появление принципиально иного пути оценки тяжести кровопотери, основанного на анализе индивидуальной реакции организма в ответ на кровопотерю: исследователями постулировалось, что именно от способности организма справиться в конкретной ситуации с тем или иным объёмом кровопотери, и будет, в конечном итоге, зависеть его судьба. «Нецелесообразно подходить к величине объема крови как всегда постоянной и неизменной. Она чрезвычайно вариабельна. Одна и та же кровопотеря в абсолютных цифрах, рассчитываемая даже по отношению к объему крови, окажет неодинаковое влияние на состояние макро- и микроциркуляции у разных больных…», - указывал Г. М. Соловьев (1973). «Люди сделаны не по ГОСТу. Надо ориентироваться не на инструктивные установки по объёму кровопотери, а оценивать индивидуальную реакцию больного на кровопотерю», - подчеркивает А. П. Зильбер (1999). Именно уровень компенсации перенесенной кровопотери представлял для этих исследователей несомненный практический интерес, поскольку все последующие лечебные мероприятия должны быть направлены на стабилизацию функций организма, в той или иной степени нарушенных при кровотечении. Кроме того, целесообразной и практически применимой является такая классификация кровопотери, которая бы на основании минимального количества параметров позволяла адекватно и быстро определять тяжесть кровопотери не только в стационаре, но и на догоспитальных этапах медицинской помощи. В 1982 году American College of Surgeons установила 4 класса кровотечений в зависимости от объема кровопотери и клинических симптомов. При этом клинические симптомы являются основными критериями для оценки степени компенсации организмом кровопотери. Как в «добрые старые времена»: минимальное количество исследований – максимум внимания клинической картине. Воистину нет точнее устройства, не только отражающего в полной мере происходящие изменения гомеостаза, но и указывающего оптимальное (и на удивление очевидное!) направление лечебных мероприятий, чем наш организм!

Часто понятие степени кровопотери рассматривалось как синонимичное понятию тяжести состояния пациента. Действительно, с определением степени кровопотери тесно связано определение тяжести состояния пациента. Установление критериев адекватного для проведения неотложного вмешательства статуса пациента и необходимого для его оптимизации времени предоперационной подготовки является второй, не менее важной, чем прогнозирование рецидива геморрагии, задачей дифференцированной лечебной тактики при ОГДЯК. Хотим заметить, что если «качество» заместительной терапии-предоперационной подготовки при острой кровопотере является специфическим предметом изучения анестезиологии и интенсивной терапии, то ее «количество», т. е. сроки проведения, должны контролироваться хирургами. Именно хирурги, в конечном счете отвечающие за судьбу больного и определяющие показания к оперативному вмешательству, должны определять и время его проведения, не перекладывая тяжкое бремя принятия решения на плечи коллег анестезиологов-реаниматологов. С течением времени стало очевидным, что такие термины оценки состояния пациента как «удовлетворительное», «средней тяжести», «тяжелое» являются по большей части субъективной характеристикой общесоматического статуса. Кроме того, новые требования, предъявляемые к научным исследованиям с позиций доказательной медицины, необходимость рандомизации групп пациентов для получения сопоставимых достоверных данных, создали предпосылки для формирования так называемых интегральных систем оценки тяжести состояния пациентов. В течение последних десятилетий были созданы и нашли широкое клиническое применение в практике экстренной хирургии, к сожалению по большей части – за рубежом, такие интегральные системы как TISS (Therapeutic Intervention Scoring System), APACHE I, II, III (the Acute Physiology, Age, Chronic Heath Evaluation), SAPS (Simplified Acute Physiology Score). Очевидно, что значение объективной оценки состояния пациента особенно велико в неотложной хирургии, когда недооценка исходного состояния, тяжести острых патофизиологических нарушений и уровня компенсации сопутствующей патологии, а в связи с этим и не своевременное или неадекватное хирургическое оперативное пособие заканчивается неблагоприятным исходом. Принятие решения об оперативном вмешательстве при язвенном кровотечении, когда с одной стороны давлеет угроза повторной геморрагии, а с другой – симптомокомплекс постгеморрагическеих нарушений является для хирурга не только медицинской, но и особой этической проблемой. Какова степень риска неотложной операции по поводу кровоточащей язвы и имеет ли смысл вообще рисковать в данном конкретном случае? G. Schloffer в далеком 1913 году, размышляя над показаниями к операции при язвенном кровотечении, признавал, что «обыкновенно решить вопрос, необходима ли операция или ее можно отложить и принесет ли она пользу или вред, бывает очень трудно». Подобная дилемма, повергавшая хирургов в «пучину сомнений» многие десятилетия назад, является и сегодня основной причиной далеко не оптимистичных раздумий при принятии решения у постели каждого больного с кровотечением из гастродуоденальной язвы.

Помимо вопроса о показаниях и сроках проведения операции постоянной темой дискуссии на протяжении десятилетий являлся выбор оптимального метода вмешательства. Арсенал хирургических вмешательств при кровоточащих гастродуоденальных язвах уже в начале ХХ столетия был достаточно обширным и включал в себя клиновидные и эллиптические иссечения язв, гастротомии с прижиганием кратера язвы термокаутером, трансгастральные иссечения язвы с ушиванием дефекта слизистой, прошивание сосудов в дне язвы, различные варианты гастроэнтеростомий и пилоропластик, экономные и обширные резекции желудка. Выбор метода операции определялся стремлением выполнить минимально травматичное и максимально быстрое вмешательство анемизированным больным при осуществлении надежного гемостаза с одной стороны и, главное, излечением язвенной болезни – с другой. Cuneo в 1930 году призывал в каждом конкретном случае отдавать предпочтение либо «операции простой, но с сомнительным эффектом», либо «операции радикальной, но связанной со значительным риском».

Весьма знаменательно, что именно эволюция хирургических приемов при лечении острых гастродуоденальных язвенных кровотечений, являясь прямым следствием изменения воззрений на патогенетическую сущность язвенной болезни, представляет нам ярчайший пример качественного перехода от «хирургии анатомической» к «хирургии физиологической», необходимость которого постулировал R. Leriche. Наиболее логичной и доказанной экспериментально и клинически на протяжении многих десятилетий была и продолжает оставаться в настоящее время кислотно-пептическая теория язвообразования, что вместе с закономерностями нейро-гуморальной регуляции желудочной секреции, изложенными в 1910 году И. П. Павловым и интуитивным предположением J. Edkins о существующей гормональной активности желудка, позволили С. С. Юдину блестяще аргументировать выбор метода операции при язвенной болезни вообще и при язвеннных кровотечениях в частности. Обоснование радикальности резекции желудка и необходимости ее выполнения, в том числе и при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях явилось подтверждением правомочности суждений С. И. Спасокукоцкого, Н. Finsterer, Н. Haberer. Преимущества дистальной резекции не менее чем двух третей желудка при язвенной болезни перед иссечением язвы, пилоропластикой, гастроэнтеростомией, экономными резекциями желудка, да впрочем, и перед стволовой ваготомией, показанные вначале эмпирически, на основании сравнительного анализа отдаленных результатов различных видов операций, а, впоследствии и с позиций патогенеза язвообразования привели к тому, что до 50 годов ХХ столетия резекция желудка считалась единственным радикальным оперативным вмешательством при острокровоточащих язвах. Паллиативные вмешательства выполнялись лишь у больных с крайне высокой степенью операционного риска.

В то же время работы С. Rokitansky (1846), И. П. Павлова (1890 – 1906), Cannon (1906), доказавшие роль блуждающих нервов в регуляции функций желудка, прежде всего – кислотообразования, и известное положение «нет кислоты – нет язвы», высказанное K. Schwarz в 1910 году, создали теоретические предпосылки к зарождению и развитию ваготомии в лечении язвенной болезни и ее осложнений. Опыты пионеров ваготомии - Jabulay, A. Exner (двухсторонняя стволовая ваготомия по поводу спинной сухотки, 1900 – 1911), E. Bircher (стволовая ваготомия по поводу язвенной болезни, 1912), E. Stierlin (субкардиальная серомиотомия, 1920), B. Schiassi, E. McCrea (денервация антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки с гастроэнтеростомией, 1926), В. И. Разумовского (алкоголизация малого сальника, 1929), M. Latarget (селективная ваготомия с гастроэнтеростомией, 1921 – 1924) – в первой половине ХХ столетия не получили широкого резонанса. Лишь с 1943 года, благодаря работам L. R. Dragstedt, внимание хирургов вновь было обращено к ваготомиям. Знаменательно, что первую ваготомию автор произвел именно по поводу кровоточащей дуоденальной язвы. По мере накопления опыта подобных вмешательств стали очевидными два факта: во-первых, послеоперационная летальность при ваготомиях была достоверно меньше таковой при резекциях, но, во-вторых, число неблагоприятных отдаленных результатов ваготомии – рецидив язвенной болезни, гастростаз – превышало число нежелательных исходов резекции желудка. Указанные обстоятельства привели к разработке новых вариантов ваготомии. H. W. Burge и C. Griffith с 1960 года начали широкое применение селективной ваготомии в сочетании с пилоропластикой, H. Harkins и D. Johnson с 1963 года – с антрумэктомией, в 1967 году F. Holle и W. Hart впервые выполнили селективную проксимальную ваготомию.

Вначале сторонники ваготомии, исходя из механизма вагальных влияний, считали последнюю выполнимой лишь при гиперсекреторном состоянии, преимущественно при язве двенадцатиперстной кишки; наступающий порой послеоперационный гастростаз считался логичным следствием ваготомии. Однако в 70-80-е годы ХХ века появились работы по лечению язв желудка теми же ваготомиями. При этом постулировался положительный эффект ваготомии в виде нормализации (в данном случае, как не странно, – усиления) антральной моторики и устранения гастростаза.

В исходе десяти – двадцатилетнего периода горячей увлеченности «фавориткой публики, модной звездой экрана», в том числе и в нашей стране, после оценки патофизиологических изменений и отдаленных результатов вмешательств очарование ваготомиями как «идеально патогенетически обоснованными» и «органосохраняющими» операциями заметно уменьшилось. Так, например, установлено, что если классическая резекция 2/3 желудка обеспечивает угнетение как базальной, так и стимулированной секреции независимо от исходного ее типа на 80 – 90% и снижение уровня гастринемии на 30 – 40%, то стволовая или селективная ваготомия приводит к снижению базальной секреции в среднем только на 55% и стимулированной секреции на 55 – 65%, не оказывая снижающего влияния на уровень гастринемии. Многие авторы указывают на недостаточное снижение желудочной секреции как на результат неадекватно проведенной ваготомии. Но следует заметить, что в аспекте клинической значимости теоретические рассуждения о том, является недостаточная гипосекреция следствием ваготомии как таковой или следствием неадекватности ее проведения, большого значения уже не имеют. Важной проблемой, возникающей после ваготомии, явилось нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка, имеющее место и после селективной проксимальной ваготомии с дренирующими желудок операциями, несмотря на сохраняющуюся при СПВ иннервацию антро-пилорического сегмента. Недостаточное снижение желудочной секреции и стойкое нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка после ваготомии с дренирующими операциями очевидно обусловливают высокую частоту рецидивов язвообразования, достигающую 20 – 26%. В этой связи вполне однозначно воспринимается на первый взгляд двусмысленное высказывание Л. В. Поташева (1982) о том, что ваготомия в сочетании с дренирующими операциями у больных «является сложной в патофизиологическом и техническом отношении операцией» Значительно более радикально суждение о ваготомии В. И. Стручкова, высказанное еще в 1974 году: «… регулирующая функция нервной системы для здорового желудка определяет его работу. Почему же если он заболел, предлагают лишить его этой регулирующей функции? Ведь больному органу она во сто крат необходимее, а вместо этого предлагают пересечь нервы и живи, как хочешь, без управления». И совершенно бескомпромиссным было утверждение о ваготомиях Я. Д. Витебского: «… представляется антифизиологичным метод ваготомии во всех его клинических вариантах … Изменения, которые вносит в работу органов пищеварения ваготомия, фактически являются необратимыми».

«Переоценка ценностей» ваготомии в последнее десятилетие может быть связана с прорывом в фармакотерапии язвенной болезни и появившейся возможностью так называемой медикаментозной ваготомии. И если в плановой хирургии до сих пор признан возможным выбор того или иного метода ваготомии (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, по весьма ограниченным показаниям), то при язвенной болезни, осложненной кровотечением, среди приверженцев ваготомии стало правилом выполнять стволовой вариант вмешательства в сочетании с иссечением язвы или прошиванием сосуда в язве и только при язве двенадцатиперстной кишки. Иссечение дуоденальной язвы с точки зрения достижения окончательного гемостаза при ОГДЯК, разумеется, адекватно. Однако наиболее типичная локализация кровоточащей язвы по задней стенке ДПК делает применение иссечений по Джадду весьма ограниченным. Широкое клиническое применение различных вариантов сегментарных резекций двенадцатиперстной кишки с последующей дуоденопластикой, широко пропагандируемых В. И. Оноприевым, как наиболее функциональных, также лимитировано, но уже технической сложностью и длительностью (до 6 часов в исполнении автора) данных вмешательств. С другой стороны более простое оперативное вмешательство – прошивание кровоточащей дуоденальной язвы в сочетании с ваготомией, во многих руководствах описываемое как метод выбора, потенциально таит в себе угрозу рецидива язвенного кровотечения в послеоперационном периоде, что наблюдается в 30 - 50% случаев, обусловливая гибель до 45% повторно кровоточащих больных.

В настоящее время подавляющим большинством авторов подчеркивается необходимость в случае желудочной локализации кровоточащей язвы выполнения оперативного вмешательства в объеме резекции желудка, как с точки зрения достижения окончательного гемостаза, так с точки зрения излечения язвенной болезни и, кроме того, с позиций онкологической настороженности. Возрастает число публикаций, указывающих на целесообразность возвращения к методике классической дистальной резекции желудка и при кровоточащей дуоденальной язве. Но ни в одной из них даже не упоминается блестящая по своей оригинальности, но, увы, незаконченная работа С. С. Юдина «Нейро-гуморальная регуляция желудочной секреции у человека», в которой была проведена уникальная экспериментальная оценка влияния различных методов операций, проводимых при язвенной болезни. В этой связи очень своеобразно выглядят утверждения сегодняшних исследователей о том, что, оказывается, резекция желудка позволяет значительно уменьшить кислотопродуцирующую зону и уменьшает антральный механизм регуляции желудочной секреции. Однако идеи «органосбережения», не позволяющие проводить «калечащие» резекционные операции еще достаточно сильны. Как будто бы компромиссом между резекцией желудка и ваготомией при язве ДПК является антрумэктомия, дополненная стволовой ваготомией, позволяющая действовать на I и II фазы желудочной секреции. При этом постулируется, что травматичность вмешательства ниже, чем при резекции желудка, а удаление гастринпродуцирующей зоны делает антрумэктомию с ваготомией более радикальной по сравнению с изолированной ваготомией. Однако четкие критерии необходимого объема резекции желудка, как правило, в литературе отсутствуют. В этой связи к месту будет вспомнить высказывание С. С. Юдина о том, что даже у небольших сохранившихся островков антрального отдела впоследствии определяется активная гормональная функция: «Где влево кончается гормональная зона и поэтому где следует рассекать желудок, чтобы не осталось гормональных элементов, которые могут стимулировать кислотопродуцирующие железы в фундальной части? Вопрос этот первостепенный, и горький опыт уже достаточно показал, что именно экономные резекции влево приводили к рецидивам и образованию пептических язв соустья».

Среди сторонников резекционного метода лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, продолжается дискуссия о выборе оптимального метода резекции желудка. В литературе прежних лет основными приоритетами в выборе метода операции при кровоточащей язве являлись простота, минимальная продолжительность и максимальная надежность вмешательства. По мнению Б. С. Розанова, С. М. Бова таковой является резекция желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера или Бальфура. В отношении резекции по Бильрот-I Б. С. Розанов замечал, что «при кровоточащих язвах никогда не следует соблазняться этой прекрасной методикой» поскольку риск несостоятельности гастро-дуоденоанастомоза у анемизированных больных чрезвычайно велик. В противоположность этому С. С. Юдин, H. Finsterer, J. Zollinger полагали целесообразным проведение резекции желудка по первому способу Бильрота, указывая на простоту и физиологичность данного метода. А. Ф. Черноусов подчеркивает, что «…наиболее простой и надежной операцией, дающей оптимальные непосредственные и отдаленные результаты, является стандартная резекция желудка по Бильрот-I с прямым гастродуоденальным анастомозом». При этом указывается на неоправданную предубежденность хирургов против данной методики в экстренной ситуации, основанную на трудности соединений культи желудка и ДПК и связанную с этим опасность несостоятельности анастомоза: анатомических трудностей для соединения культи желудка и двенадцатиперстной кишки не существует, а случаев несостоятельности гастро-дуоденоанастомоза не было отмечено ни разу. Дальнейшее совершенствование методики Бильрот-I нашло в создании пилоруссохраняющих и пилорусмоделирующих вариантах резекции желудка. Однако, если при желудочной локализации язвы и в условиях плановой хирургии данные методики нашли широкое применение, то целесообразность и возможность их применения при дуоденальной язве или в условиях язвенного кровотечения, когда усложнение вмешательства вряд ли обосновано, в настоящее время является дискутабельной.

Тем не менее, сегодня резекция желудка по Бильрот-II в различных модификациях остается наиболее широко применяемым вмешательством при язвенных кровотечениях. Следует заметить, что, как метод дистальной резекции желудка с прямым гастро-дуоденоанастомозом следует называть, согласно приоритетам, резекцией по Pean-Billroth-I, то и метод дистальной резекции желудка с гастро-энтероанастомозом, справедливости ради, следует называть резекцией по Экк-Billroth-II. Поскольку именно русский хирург Николай Васильевич Экк в 1882 году первым высказал мысль о возможности соустья между культей желудка и тонкой кишкой: «… если бы оказалось невозможным стянуть отрезы желудка и кишки, зашив 12-перстную кишку наглухо, пришить к pars cardiaca желудка часть jejuni…».

Сегодня послеоперационная летальность при различных вариантах резекции желудка по Экк-Бильрот-II при язвенных кровотечениях, находясь в достаточно широком диапазоне, может достигать 35 – 40%. Основной причиной летальных исходов после резекции по второму способу Бильрота продолжает оставаться несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, «ахиллесова пята» данного метода, достигающая 10 – 41% и сопровождающаяся летальностью в 25 – 70%. Профилактика этого грозного осложнения на протяжении многих лет является предметом изучения многих авторов. Одни из них (С. В. Кривошеев, С. М Рубашов, 1952, С. С. Юдин, 1955, К. П. Сапожков, 1955, И. Н. Навроцкий, 1972, А. Г. Земляной, 1973) считали основной причиной несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки технические погрешности при ее формировании и проводили поиск новых способов закрытия культи («улитка», «манжетный способ», «дупликатурный способ» и т. д. ). В 1895 году A. Eiselsberg предложил резекцию желудка «на выключение» при неудалимых опухолях антрального отдела, а впоследствии, H. Finsterer внедрил подобные вмешательства при низких трудноудалимых язвах постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. С. С. Юдин называл надпривратниковые резекции «на выключение» «почетным отступлением». Однако с течением времени стало очевидным, что даже при исключении пассажа пищевых масс, в отсутствие действия кислотно-пептического фактора оставленные в культе двенадцатиперстной кишки язвы обладают крайне высоким потенциалом рецидивирования кровотечения, что в послеоперационном периоде может иметь попросту фатальные последствия. В этой связи большинством современных авторов поддерживается точка зрения В. Д. Братуся (1972): «Учитывая большую опасность оставления низко расположенной острокровоточащей дуоденальной язвы из-за возможности продолжения кровотечения или рецидива геморрагии в различные сроки после операции, типичная резекция по Финстереру «для выключения» должна считаться порочным вмешательством».

В последние десятилетия XX века, благодаря работам Я. Д. Витебского и представителей его школы ведущей причиной развития несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки стало принятым считать повышенное внутридуоденальное давление. Но, справедливости ради, следует отметить, что еще в 1929 году C. Dragstedt полагал, что несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки развивается с одной стороны как следствие механического воздействия интрадуоденальной гипертензии, а с другой стороны, как следствие нарушения микроциркуляции в кишечной стенке. При этом сегодня является доказанным, что причины дуоденальной гипертензии существуют еще до операции в виде хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП), а операция выступает в роли пускового механизма прогрессирования уже имеющейся гипертензии. При этом сочетание ХНДП с язвенной болезнью достигает 75 – 98%. Первым, кто указал на причинно-следственную связь хронической дуоденальной непроходимости и язвенной болезни был С. И. Спасокукоцкий, установив при этом приоритет дуоденальной дискинезии не только над язвенной болезнью, но и над хроническим холециститом и панкреатитом. В данном контексте в плане профилактики несостоятельности культи ДПК решающее значение, по мнению современных исследователей, занимающихся проблемой, имеет выбор метода резекции желудка, направленного на устранение причины ХНДП или обеспечивающего адекватное внутреннее дренирование двенадцатиперстной кишки. Ранее широко распространенное мнение об адекватности внутреннего дренирования ДПК при резекции по Бальфуру в настоящее время подвергается резкой критике, поскольку формирование брауновского соустья дистальнее препятствия даже теоретически не может обеспечить полноценного дренирования двенадцатиперстной кишки, а продольный характер гастро-энтероанастомоза создает дополнительное препятствие к эвакуации дуоденального содержимого. Операцией выбора при наличии ХНДП большинство авторов считают резекцию желудка с Y-образным анастомозом по Ру, дополненную операцией Стронга. Помимо наличия ХНДП показаниями для резекции желудка по Ру служат «трудная» культя двенадцатиперстной кишки при низкой пенетрирующей в головку поджелудочной железы дуоденальной язве, наличие хронического панкреатита.

Но, тем не менее, часто указывается на малую распространенность резекции желудка по Ру вообще и в ургентной хирургии, в частности. Несколько неожиданным по своей простоте может показаться решение проблемы профилактики несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, предлагаемое А. Г. Земляным, который указывает на необходимость использования анастомоза по Бильрот-I «в тех случаях, когда ушивание культи двенадцатиперстной кишки технически трудно» и риск ее несостоятельности велик и Г. К. Жерловым, также подчеркивающим, что «формируемый гастро-дуоденоанастомоз исключает необходимость в ушивании культи двенадцатиперстной кишки, что позволяет избежать одного из грозных осложнений – ее несостоятельности…».

Дискутируя сегодня о преимуществах резекции желудка по Бильрот-I или по Бильрот-II, спустя уже более века после первых опытов, мы словно продолжаем размышлять вместе с автором метода о достоинствах и недостатках обеих модификаций. Однако, справедливости ради, следует заметить, что если первый вариант дистальной резекции желудка Ch. A. Th. Billroth выполнил, как запланированное и продуманное с физиологических позиций вмешательство, то второй вариант был выполнен не более чем «по необходимости». Но, тем не менее, на протяжении века симпатии потомков склонялись то в сторону великого замысла, то в сторону гениальной находчивости.

Завершая краткий исторический обзор, нельзя не упомянуть о крайне неутешительной динамике осложнений после вмешательств по поводу гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением. В 1960 году Б. С. Розанов приводил следующие данные по ранним послеоперационным осложнениям: перитонит – 9, 3%, из них в результате несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки – 5, 8%; легочные осложнения – 8, 9%; эвентрации – 4%; нагноение послеоперационной раны – 4, 4%. По данным современных авторов несостоятельность швов анастомозов и культи двенадцатиперстной кишки имеет место у 5 – 8, 5% больных, при этом более 1/3 всех несостоятельностей приводит к развитию перитонита (встречается в 3 – 8% случаев), сердечно-легочные осложнения возникают у 3 – 12% пациентов, послеоперационный панкреатит отмечается в 0, 6 – 6, 3% случаев, ранние вторичные кровотечения – в 2 – 5% случаев, некроз малой кривизны желудка после СПВ – до 2% случаев, нагноение операционной раны возникает у 0, 2 – 8, 1% пациентов. Факторы, влияющие на неблагоприятное течение послеоперационного периода крайне многочисленны и носят как объективный, так и субъективный характер. А. А. Русанов (1981), например, на основании обследования больных, страдающих болезнями оперированного желудка, пришел к выводу о том, что в 90% случаев причиной повторной операции является не какая-то порочность принципа резекции желудка, а ошибки в выполнении этой операции.

Круг истории замкнулся. Сегодня, в начале ХХI века мы вынуждены решать те же проблемы, что и наши предшественники в течение всего периода зарождения и расцвета желудочной хирургии. И данный факт является только подтверждением исключительной значимости проблемы, в силу целого ряда обстоятельств не уменьшающейся со временем, и нисколько не умаляет достигнутых хирургией вершин. Просто «то, что сегодня считается истиной, завтра окажется нуждающейся в исправлении ошибкой, и дело не в том, что какой-либо метод ввел в заблуждение исследователя, а в том, что новые представления изменили наши представления о том, что вчера казалось истиной. В итоге можно сказать, что из всех наук наша наука находится в состоянии вечного становления», - полагал R. Leriche.

Тем не менее, и сегодня еще не решен вопрос о выборе принципиального направления в лечении как острых язв и так и, что особенно важно, язвенной болезни, осложненных кровотечением. Имеющиеся литературные данные подчеркивают негативное влияние повторной язвенной геморрагии, но в то же время указывают на отсутствие единообразной трактовки патогенетических аспектов рецидива ОГДЯК. Весьма дискутабельным представляется ортодоксальное мнение о бесспорных приоритетах эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии в достижении окончательной остановки кровотечения, что подчеркивается наличием стабильного уровня рецидивов ОГДЯК при различных вариантах эндо- и лекарственного гемостаза отдельно или в сочетании. По этой же причине нельзя считать исчерпанной тему прогнозирования рецидива ОГДЯК. Нерешенными остаются выбор оптимального метода гемостаза с учетом возможностей консервативной терапии, лечебно-диагностической гастродуоденоскопии и своевременное определение показаний к оперативному вмешательству. Не менее актуальным сегодня является обсуждение оптимальной хирургической тактики, включающее определение сроков оперативного вмешательства и выбор патогенетически обоснованного метода оперативного вмешательства, применительно к конкретной клинической ситуации. «СУЖДЕНИЕ ОШИБОЧНО, ОПЫТ ТРУДЕН!»