Оценка тяжести кровопотери в хирургической практике. Часть III

Оценка тяжести состояния больных с ОГДЯК. С определением степени кровопотери тесно связано определение тяжести состояния пациента. Установление критериев адекватного для проведения неотложного вмешательства статуса пациента и необходимого для его оптимизации времени предоперационной подготовки является важной задачей, во многом определяющей лечебную тактику. При необходимости срочного оперативного вмешательства при высоком риске рецидива гастродуоденального язвенного кровотечения, особого внимания заслуживает достоверное определение тяжести состояния больного, учитывающее как степень устойчивости его к перенесенной кровопотере, подчас массивной, так и оценку состояния его хронических заболеваний, вероятность декомпенсации которых в раннем послеоперационном периоде на фоне операционного стресса, расстройств гемореологии, может привести к непредсказуемым последствиям вплоть до летального исхода. Такие термины оценки состояния пациента как «удовлетворительное», «средней тяжести», «тяжелое» являются по большей части субъективной характеристикой общесоматического статуса. В течение последних 25-30 лет прослеживается тенденция к более объективной характеристике состояния пациентов.

Актуальность проблемы объективной оценки тяжести состояния связана также с новыми требованиями к научным исследованиям с позиций доказательной медицины, необходимость рандомизации групп пациентов для получения сопоставимых достоверных данных. Всё больше учёных считают необходимым применение интегральных систем оценки тяжести состояния пациентов (Руднов В. А,, 1998; Брюсов П. Г. , 1999; Гальперин Э. И. , 1999; Гельфанд Б. Р. , 1999; Кузин М. И. , 1999; Петров В. П. , 1999; Rordorf G. , 2000).

Одними из первых систем явилась система TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) предложена в 1974 г. D. Cullen и индекс PNI, предложенный в 1980 г. G. Buzby с соавторами. Первые системы оценки тяжести состояния больных были неспецифичными и имели много погрешностей в прогнозировании исхода заболевания. В 1981 г. группой исследователей во главе с W. Knaus создана система APACHE (the Acute Physiology Age Chronic Heath Evaluation) , в которой для оценки состояния учитываются не только расстройства гомеостаза, но и наличие хронических заболеваний. В этой системе анализу подвергнуто 34 клинических и лабораторных показателя.

В 1985 году те же авторы на основании многоцентрового исследования (13 клиник) и анализе 5815 больных реанимационных отделений усовершенствовали систему и предложили систему АРАСНЕ II. Шкала APACHE II включает 12 критериев, входивших в первую версию, учитывает возраст и сопутствующие хронические заболевания. APACHE II содержит 29 принципиальных коэффициентов сопутствующей патологии для неоперированных больных и 21 коэффициент – для оперированных больных. Созданная шкала APACHE II показала свою состоятельность и объективную значимость в прогнозировании исхода заболевания, позволила впервые сопоставить данные различных групп исследователей. В иностранной литературе имеются ссылки применение шкал балльной оценки состояния, в частности APACHE II, у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Авторы рекомендуют систему APACHE II для оценки риска неотложных операций по поводу кровотечений из язвы желудка (Wang G. et al. , 1998, Schein M. , 2000), указывая на четкую корреляцию возрастания степени хирургического риска, уровня летальности с увеличением показателя APACHE II. При индексе APACHE II >15 отмечено статистически достоверное резкое увеличение уровня летальности до 45% по сравнению с 2, 7% при APACHE II 0-15 баллов. При APACHE II < 15 больные переносят даже радикальные по объёму вмешательства с минимальным уровнем летальности. Из этого следует, что значимость системы не ограничивается прогнозом летальности, а также позволяет в определенных ситуациях определить и объём хирургического пособия: больные с APACHE II < 15 способны перенести как паллиативный, так и радикальный объём операции; в противоположность этому у больных с APACHE II >15 приходится ограничиваться лишь паллиативными операциями. Тем не менее, система APACHE II оказалась весьма далека от совершенства. Так, например, APACHE II не способна оценить наличие тяжелой острой или хронической сопутствующей патологии.

В 1984 г. J. Le Gall с соавт. на основе международного многоцентрового исследования была предложена система SAPS (Simlified Acute Physiology Score) , задуманная авторами как простая, легко применимая и в то же время сопоставимая по прогностической значимости с APACHE. Система состоит из 14 легко измеряемых клинико-лабораторных критериев. Была выявлена хорошая корреляция между уровнем фактической летальности и прогнозируемой по SAPS. Те же авторы в 1993 г. на основании многоцентрового международного исследования (137 терапевтических, хирургических, смешанных отделений интенсивной терапии в 12 странах) усовершенствовали оригинальную систему и предложили SAPS II. SAPS II состоит из 17 критериев: 12 клинико-лабораторных параметров, возраста, типа поступления (плановое хирургическое, экстренное хирургическое, терапевтическое), наличия трёх хронических заболеваний (СПИД, метастатический рак, злокачественное заболевание крови).

В 1991 г. W. Knaus и соавт. внесли дополнения и предложили третью версию системы APACHE – АРАСНЕ III – на основании разработки данных у 17400 реанимационных больных из 40 клиник. По сравнению с предыдущей версией была изменена балльная оценка некоторых клинико-лабораторных критериев и добавлено 5 новых – глюкоза крови, остаточный азот, диурез, альбумин, билирубин. Была также пересмотрена оценка неврологического статуса (не применяется шкала комы Глазго).

В 1995 году опубликованы результаты многоцентрового международного исследования (137 отделений интенсивной терапии из 12 стран Европы и Северной Америки, 14745 больных) по определению эффективности наиболее используемых систем балльной оценки тяжести состояния пациентов (Castella X. et al. , 1995). В частности были отмечены лучшие прогностические результаты (дискриминация, калибровка) в APACHE III в отличие от ее предыдущей версии и от других предложенных шкал объективной оценки состояния.

В интегральных оценочных системах степень тяжести острого заболевания может быть измерена по степени отклонения от нормы в наборе физиологических переменных. В этой связи система АРАСНЕ (Acute Physiology Chronic Health Evaluation) III базируется на объективных данных измерений физиологических показателей. Определение тяжести состояния пациентов по АРАСНЕ основывается на интегрировании балльных показателей шкалы острой физиологии, кислотно-основного состояния плазмы крови, неврологического статуса, возраста больных, сопутствующей патологии, вида проведенного оперативного вмешательства (табл. 1-).

Таблица 1. Шкала острой физиологии АРАСНЕ III (W. Knauss et al. , 1989).

Таблица 2. Балльная оценка кислотно-основного состояния АРАСНЕ III (W. Knauss et al. , 1989).

Таблица 2. АРАСНЕ Ш, неврологический статус (W. Knauss et al. , 1989)

Вербальный контакт Адекватный Спутанный разговор Бессмысленные Нет реакции

Реакция слова и звуки

Выполняет словес-

ные команды 0 3 10 15 (16) *

Локализует боль 3 8 13 15 (16) *

Сопротивление

сгибанию/декортикационная

ригидность 3 13 24 24 (33)

Децеребрационная ригидность

/нет реакции 3 13 29 29 (48)

В скобках указаны баллы для больных, которые не открывают глаза спонтанно или на стимуляцию

Таблица 3. АРАСНЕ III, возраст и хроническая патология (W. Knauss et al. , 1989)

Возраст (лет) Баллы Хронические заболевания Баллы

<44 0 CПИД 23

45-59 5 Печеночная недостаточность 16

60-64 11 Лимфома 13

65-69 13 Метастазы рака 11

70-74 16 Лейкоз/миелома 10

75-84 17 Иммунодефицит 10

>85 24 Цирроз 4

Суммированный балл таблиц корректируется умножением на коэффициенты сопутствующей патологии и коэффициент оперативного вмешательства (для оперированных больных) (табл. 2. 11). Таким образом получается количественный показатель тяжести состояния каждого пациента, выраженный в баллах.

Таблица 4. APACHE III, категория больных по основной и сопутствующей патологии (W. Knauss et al. , 1989).

Пример расчета тяжести состояния по АРАСНЕ III. Клинико-лабораторные показатели больного N: пульс 115 в мин, АДср 75 мм рт. ст. , температура тела 36, 70С, ЧДД 26 в мин, АаРО2 96, гематокрит 35%, лейкоциты 10, 1 х 109 /л, креатинин 125 мкмоль/л, диурез 0, 9 л/сут, азот мочевины 3, 2 ммоль/л, Na 139 ммоль/л, альбумин 25 г/л, билирубин общий 12 мкмоль/л, глюкоза 5, 9 ммоль/л. Из шкалы острой физиологии находим сумму баллов – 29. По таблице оценки кислотно-основного состояния находим баллы больного – 0. Неврологический статус больного N соответствует 0 баллов. Больному 45 лет (5 баллов), ранее диагностирован цирроз печени (4 балла). Таким образом, сумма баллов составляет 38. Данный показатель последовательно умножаем на коэффициенты основной и сопутствующей патологии больного N: язвенное кровотечение (х 1, 28), ХОЛЗ (х 1, 28), печеночная недостаточность (х 1, 12). Показатель тяжести состояния больного по АРАСНЕ III составляет 69, 7 баллов.

Для прогнозирования исхода лечения, в частности, послеоперационной летальности, тяжесть состояния больного сопоставляется с вероятностью внутрибольничной смерти (см. рис. ).

Особый интерес для оптимизации оценки состояния пациента представляет неотложная хирургия, когда недоучет тяжести исходного состояния, выраженности острых патофизиологических нарушений и уровня компенсации сопутствующей патологии, а в связи с этим и не своевременное или неадекватное по объему хирургическое оперативное пособие заканчивается неблагоприятным исходом. В этой связи одним из основополагающих моментов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями являлось определение переносимости того или иного вида операции у больных различной степени тяжести исходного состояния. Принятие решения о неотложном оперативном вмешательстве на фоне острой кровопотери является для оперирующего хирурга не только медицинской, но и особой этической проблемой. Необходимость оценки нескольких десятков факторов, способных повлиять на исход операции, определение степени адекватности проводимой предоперационной подготовки и вероятности летального исхода требует всесторонней объективной оценки состояния больного.

Трудно представить, что какой-либо изолированный показатель жизнедеятельности является определяющим в прогнозе риска летального исхода, особенно, в раннем послеоперационном периоде. Однако, по прежнему многие авторы считают, что решающим фактором, определяющим тяжесть состояния пациента является величина кровопотери и именно ею следует руководствоваться при оценке состояния пациента и его готовности к оперативному вмешательству. Но, как было указано выше критерии оценки острой кровопотери даже в клиниках одного государства остаются сегодня различными и крайне дискутабельными. Это может быть и уровень гемоглобина, гематокритное число, и шоковый индекс Алговера – Бури, и объем циркулирующей крови или глобулярный объем, и величина венозного возврата или сердечного индекса. В данной связи следует заметить, что первые три показателя просты для исследования, но вряд ли объективно отражают тяжесть состояния больного. Следующие же четыре показателя, напротив, обладают высоким потенциалом объективности, но применимы разве что в клинических исследованиях, а не в клинической практике, поскольку, например, «катетеры Сван – Ганца дороги, не гарантируют от осложнений, а кроме прочего – редко добавляют что-либо к ведению больных» (Schein M. , 2002). Нам импонирует суждение С. И. Спасокукоцкого, высказанное еще в 30-х годы XX века, о необходимости оценки не столько объема потерянной крови, сколько (и это принципиально) реакции организма на кровопотерю. Сегодня является очевидным, что оценка только степени кровопотери, очевидно, не отражает всего комплекса изменений, возникших при кровопотере на фоне различной сопутствующей патологии и возраста пациентов, и не позволяет судить о возможностях компенсации и прогнозе у конкретного пациента. В этой связи становится понятной колоссальная значимость систем оценки тяжести состояния, которая состоит в цифровом выражении уровня тяжести патофизиологических нарушений у различного возрастного контингента больных и позволяет применять их в динамическом наблюдении за состоянием больного, а также критически оценивать эффективность проводимой интенсивной терапии. По этой причине, наряду с исследованием собственно степени тяжести кровопотери, нами всегда параллельно в динамике определяется интегральный показатель тяжести состояния пациента по системе АРАСНЕ III, как наиболее адекватной, учитывающей острые патофизиологические изменения, наличие сопутствующей патологии, возрастные градации и характер основного заболевания. Важно отметить тот факт, что если степень кровопотери, установленная при госпитализации пациента, уже не может измениться, то показатель АРАСНЕ III, исследованный в динамике, отражает вариации состояния пациента и его реакцию на проводимое лечение. Поэтому показатель АРАСНЕ III, учитывающий наряду с изменением базисных клинико-лабораторных параметров возраст и сопутствующую патологию, представляется нам критерием, необходимым к использованию у пациентов с кровотечением, как объективно отражающим в динамике системные расстройства, развившиеся в ответ на острую кровопотерю.