Стратегия заместительной терапии острой кровопотери. Часть I

Основные принципы коррекции постгеморрагических нарушений гомеостаза.

Заместительной терапии острой кровопотери, возможностях и различных методиках ее коррекции посвящено огромное число работ во всех областях клинической медицины. Само по себе это свидетельствует как о крайней актуальности проблемы, так и об отсутствии единого мнения о путях её решения. То, что совсем недавно принималось за аксиому, на современном этапе развития медицины стало не только ставиться под сомнение, но и порой полностью отвергаться. К примеру, концепция замещения по принципу «капля за каплю» и переливание цельной крови сегодня полностью оставлены. И это притом, что в литературе прошлых лет приводятся десятки и сотни примеров о почти фантастических по своей целебной силе эффектах переливания цельной крови и массивных гемотрансфузий. Эволюция биотехнологий и достижения фарминдустрии сегодня позволяют всё чаще говорить об ограничении трансфузии компонентов крови, порой даже в случаях массивной кровопотери. Однако, возможности использования последних достижений гемотрансфузиологии, к сожалению, ограничены в стационарах неотложной хирургии, хотя именно в них сосредотачивается основная масса пациентов с кровотечениями различной этиологии.

Остро возникшая кровопотеря приводит к двум основным последствиям: гиповолемии и гипоксии. Причем тяжесть патофизиологических сдвигов определяется как скоростью кровопотери, так и её объемом. Продолжающее артериальное кровотечение приводит к быстрому снижению ОЦК, как следствие возникает патологическое несоответствие между емкостью сосудистого русла и оставшимся относительно малым объемом циркулирующей крови, развивается прогрессирующая гипотония, централизация кровообращения. Именно большая скорость кровопотери не позволяет эффективно включиться одному из главных физиологических механизмов компенсации кровопотери – аутогемодилюции. Аутогемодилюция в свою очередь состоит из быстрой первой фазы и замедленной второй фазы. Первая фаза, продолжающаяся в первые 2 - 6 часов с момента кровотечения позволяет восстановить до 25% ОЦК. Скорость перемещения интерстициальной жидкости в сосудистое русло и, соответственно, аутогемодилюции в первой фазе составляет до 2 мл/мин. Вторая фаза более продолжительна, требует от 12 до 48 часов, и должна приводить к практически полному восстановлению ОЦК. Второй механизм быстрой компенсации кровопотери – нервный – приводит к спазму сосудов и тем самым уменьшению емкости сосудистого русла, что влечет за собой гипоперфузию тканей и является пусковым механизмом централизации кровообращения с повышением венозного возврата. Следует отметить, что при падении АД ниже 50 мм рт. ст. компенсация гемодинамики за счет повышения тонуса сосудов становится малоэффективной.

Гипоксия при кровотечении носит как циркуляторный, так и гемический (анемический) характер. Именно двойственность патогенеза нарушений кислородного режима организма при кровотечении обуславливает как тяжелые патофизиологические сдвиги, так и сложность их патогенетической коррекции. Циркуляторная гипоксия, связанная с падением сердечного выброса приводит к снижению величины рО2 в клетках, включению анаэробного пути метаболизма и развитию ацидоза. Особый практический интерес представляет наблюдающаяся с течением времени трансформация нарушений кислородного режима в постгеморрагическом периоде. Так, выходящая на первый план в период продолжающегося кровотечения циркуляторная гипоксия после остановки кровотечения и компенсации макроциркуляции постепенно сменяется на гемическую гипоксию в результате аутогемодилюции, либо вследствие интенсивной инфузионной терапии. В последние годы особое значение уделяется так называемой постинфузионной гемической гипоксии, определена её роль в нарушениях кислородного режима организма и тяжелые патофизиологические последствия. Оптимальным уровнем гемодилюции на фоне введения инфузионных сред большинством автором признается уровень гематокрита не ниже 30%. Именно при этом уровне гемодилюции наблюдается выраженное улучшение реологических свойств крови, и, что самое главное, происходит повышение сердечного выброса без увеличения силы сердечных сокращений и потребности миокарда в кислороде, а лишь за счет улучшения реологических свойств и снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Однако, принятая концепция лечения острой кровопотери по принципу «сначала восполняется объем циркулирующей крови, а затем ее качество» порой приводит к выраженной постинфузионной гемодилюции (гематокрит < 30%), что с точки зрения транспорта кислорода, несмотря на кажущуюся стабилизацию гемодинамики, приводит не только к прогрессированию гемической гипоксии, но и к рецидиву циркуляторной гипоксии и сердечной недостаточности, связанной с повышенной нагрузкой на миокард при неадекватном снабжении его кислородом.

Таким образом, гиповолемия и гипоксия, взаимно отягощая друг друга, приводят при несвоевременной их коррекции или при продолжающемся кровотечении к развитию глубоких нарушений гомеостаза. В этой связи проводимая заместительная терапия острой кровопотери должна быть направлена не только на грубое восполнение дефицита ОЦК, но и коррекцию кислородтранспортной функции крови.

Стратегический план коррекции кровопотери, исходя из ее патогенеза, должен предусматривать компенсацию гемоциркуляции как на макро-, так и на микроуровне, имеющую конечной целью нормализацию доставки кислорода (DO2) и потребления кислорода (VO2). При этом коррекция макроциркуляции, а именно – поддержание сердечного выброса, необходима и для обеспечения DO2 - VO2, и для обеспечения венозного возврата, достаточного для функционирования сердечно-сосудистой системы как таковой. В этой связи программа инфузионной терапии при ОГДЯК включает:

1) восполнение внутрисосудистого объема жидкости как непосредственно инфузией растворов, так и опосредованно, за счет мобилизации жидкости из интерстиция, что приводит к увеличению сердечного выброса и препятствует бесконтрольной централизации кровотока (коллоиды, кристаллоиды) ;

2) восполнение плазменных факторов свертывающей и противосвертывающей системы для одновременного обеспечения устойчивого локального гемостаза и профилактики развития ДВС-синдрома (плазма свежезамороженная в количестве не менее 1 л) ;

3) активное воздействие на микроциркуляторный компартмент улучшением реологических свойств крови и непосредственная доставка кислорода на периферию (реологически активные коллоиды, перфторорганические эмульсии) ;

4) восполнение количества циркулирующих эритроцитов, достаточное для исключения гемического компонента гипоксии (эритроцитарная масса, отмытые эритроциты) .

Все препараты, используемые для проведения заместительной терапии острой кровопотери, разделяются на плазмозаменители и компоненты донорской крови. Для внесения ясности в механизм действия и возможности применения отдельных групп инфузионно – трансфузионных сред при лечении острой кровопотери необходимо вкратце остановиться на их основных характеристиках.

Плазмозаменители при острой кровопотере.

Лечение больного с желудочно-кишечным кровотечением не может обойтись без использования тех или иных инфузионных сред. Введение растворов преследует первостепенную цель – восстановление ОЦК, а если быть точнее, объема циркулирующей плазмы как главного фактора стабилизации центрального и периферического кровообращения, так как именно дефицит циркулирующей плазмы представляет основную опасность при шоке любой этиологии и, в частности, при кровотечении. В настоящее время принято считать, что при сохранении в сосудистом русле всего 35% первоначального количества эритроцитов выживание ещё возможно, в то время как потеря более 30% первоначального объема плазмы представляет смертельную опасность для организма. В современной трансфузиологии основу роль в проводимой многокомпонентной заместительной терапии кровопотери играет именно использование различных плазмозаменителей.

К плазмозаменителям гемодинамического действия относят кристаллоидные солевые и коллоидные плазмозамещающие растворы. Обсуждая ниже различные плазмозаменители, следует сразу остановиться на, пожалуй, главной характеристике плазмозаменителей гемодинамического действия – периоде внутрисосудистой циркуляции. Данный параметр указывает на то, как долго введенная инфузионная среда способна «задержаться» в циркуляции и тем самым стабилизировать дефицит ОЦК. У коллоидных плазмозаменителей период внутрисосудистой циркуляции значительно дольше, чем у кристаллоидных растворов.

Назначение кристаллоидных солевых растворов – обязательное условие трансфузионной терапии острой кровопотери. Кристаллоидные растворы раньше остальных стали применяться для лечения кровопотери, они позволяют быстро и эффективно восполнить потери интерстициальной жидкости, увеличить объем циркулирующей плазмы, нормализовать водно-электролитный дисбаланс. Важным достоинством этих препаратов является низкая реактогенность, общедоступность, низкая стоимость. Наиболее известный представитель этой группы - 0, 9% раствор натрия хлорида, или «физиологический» раствор. «Физиологическим» его считать можно лишь условно: во-первых, он не содержит всех солей плазмы крови, во-вторых, соотношение в нём ионов хлора и натрия (1: 1) также отличается от соотношения этих элементов в плазме крови (0, 7: 1). Как и у других кристаллоидов период внутрисосудистой циркуляции у 0, 9% раствора натрия хлорида короток – через 1 час после инфузии 1 литра «физиологического» раствора в сосудистом русле остается 250 мл. Остальные 750 мл раствора переходят в интерстициальное пространство, восстановление которого при кровотечении также чрезвычайно важно, потому как дефицит интерстициальной жидкости имеет место при любом кровотечении, так как активно участвует в процессе аутогемодилюции.

К группе кристаллоидных солевых растворов относятся:

- раствор Гартмана (Hartman) - в нём соотношение хлора и натрия более приближено к физиолгическому и составляет 0, 8: 1. Кроме того, в состав раствора входят катионы калия и кальция. Использование его в качестве плазмозаменителя в больших количествах не взывает нарушения ионного равновесия и способствует компенсации ацидотических сдвигов в крови.

- раствор Рингер-лактат (лактасол) - изотонический сбалансированный буферный раствор, содержащий натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, магния хлорид, натрия лактат, а также натрия гидрокарбонат. Достоинством раствора является его способность коррекции метаболического ацидоза, а также то, что лактат натрия используется сердечной мышцей в качестве энергетического материала.

- раствор Рингера-Локка – наравне с натрия хлоридом содержит хлорид кальция и калия, глюкозу. Основные характеристики схожи с «физиологическим» раствором.

- растворы «Дисоль», «Трисоль», «Квартасоль», «Ацесоль», «Хлосоль» - отличаются друг от друга различной комбинацией солей, но в основе данной комбинации находится хлорид натрия.

Растворы глюкозы, являясь кристаллоидными, не должны использоваться в терапии острой кровопотери, так как при метаболизации глюкозы образуется большое количество свободной воды, которая быстро покидает сосудистое русло (только 10 мл из каждых 100 перелитых через 1 час остается в циркуляции), приводя к внутриклеточной гипергидратации. Более того, возможная гипергликемия в условиях централизации кровообращения способна потенцировать повреждение ЦНС.

Особую роль среди кристаллоидных плазмозамезающих растворов занимает гипертонический (7, 5%) раствор натрия хлорида. Его способности притягивать в сосудистое русло за счет значительного повышения осмотического давления плазмы крови жидкость из интерстициального пространства и тем самым увеличивать объем циркулирующей плазмы в 3-4 раза от введенного объема раствора придается большое значение. Действие гипертонического раствора является физиологическим, так как по сути резко ускоряет естественный процесс аутогемодилюции при кровотечении. Именно с использованием 7, 5% гипертонического раствора натрия хлорида связана концепция «малообъемной заместительной терапии» («small volume resuscitation»), которая будет описана ниже более подробно.

Короткий период внутрисосудистой циркуляции солевых плазмозаменителей вынуждает к использованию их в больших объемах, что чревато множеством осложнений, в том числе нарушением водно-электролитного баланса, отечным синдромом.

Без применения коллоидных плазмозаменителей в терапии острой кровопотери, шока различного генеза сегодня трудно представить современную трансфузиологию. Коллоидные растворы характеризуются длительным периодом внутрисосудистой циркуляции, что делает их незаменимыми при лечении острой кровопотери. Коллоидные растворы моделируют функцию плазменных белков крови. Механизм действия основан на повышении онкотического давления крови, вследствие чего из интерстициального пространства в сосудистое русло по градиенту онкотического давления поступает жидкость, что ещё больше увеличивает объем циркулирующей плазмы. Важным является способность коллоидов улучшать реологические свойства крови. Использование коллоидных растворов способствует удержанию в сосудистом русле введенных солевых плазмозаменителей за счет повышения коллоидно-осмотического давления плазмы, что делает очень эффективным их совместное применение в лечении кровопотери. Коллоидные плазмозаменители подразделяются на производные декстрана и препараты гидроксиэтилкрахмала, а также производные желатины.

Производные декстрана по физико-химической структуре близки к плазме. Известно, что 1 г декстрана связывает в сосудистом русле 20-25 мл воды. К недостаткам препаратов декстрана относится их сранительно высокая реактогенность, способность вызвать пирогенные и аллергические реакции. Декстраны противопоказаны при почечной недостаточности. Инфузии больших доз декстранов сопровождаются гипокоагуляционными нарушениями, в связи с чем передозировка чревата ухудшением коагуляционного потенциала крови, геморрагическими осложнениями. В России наибольшее распространение из растворов декстрана получили полиглюкин и реополиглюкин.

Плазмозамещающие средства на основе декстрана делят на две основные группы: низкомолекулярные декстраны и среднемолекулярные декстраны. Среднемолекулярные декстраны вызывают объемный эффект до 130% продолжительностью 4–6 ч. Низкомолекулярные декстраны вызывают объемный эффект до 175% продолжительностью 3–4 ч.

Полиглюкин был создан в СССР в 1954 году. Является признанным противошоковым препаратом. По продолжительности периода циркуляции полиглюкин отличается сранительно большим, чем у реополиглюкина и достигает нескольких суток. Введение более 1 литра полиглюкина сопровождается трудно корригируемой гипокоагулцией.

Реополиглюкин – 10% раствор декстрана, приготовленного на 0, 9% растворе NaCl. Период внутрисосудистой циркуляции колеблется от 4 до 6 часов. Реополиглюкин в то же время характеризуется большей, чем у полиглюкина онкотической активностью, что вызывает значительно большее увеличение объема циркулирующей плазмы. Реополиглюкин – препарат, достоверно улучшающий реологические свойства крови, что приобретает особую значимость при нарушениях периферического кровообращения, сладжировании крови. Ввиду выраженного увеличения ОЦК реополиглюкин следует с осторожностью применять у пациентов с явной или скрытой сердечной недостаточностью. В практике описаны случаи отека легких при массивной инфузии реополиглюкина.

В течение последних десятилетий на первое место по эффективности среди коллоидных плазмозаменителей вышли растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) , которые имеют значительно лучшую переносимость, низкую частоту аллергических реакций, а также характеризуются выраженными положительными гемодинамическими эффектами. Во многих странах мира данный класс стал ведущим среди плазмозаменителей, отодвинув на второй план декстраны и производные желатины. Основными параметрами, отражающими, как физико-химические свойства ГЭК, так и отличительные особенности их различных представителей являются: Mw - молекулярный вес; MS - молекулярное замещение; DS - степень замещения. По данным В. Д. Малышева (1997) величина MS является основным показателем, отражающим время циркуляции крахмала в сосудистом русле и представляет собой среднее число гидроксильных групп, приходящихся на глюкозную единицу. Данная величина в зависимости от заданных свойств может находиться в пределах 0, 4 - 0, 8. Показано, что ГЭК с MS 0, 8 сохраняется в крови в течение 60 суток, а с MS 0, 55 - на протяжении 10 суток. Период полувыведения препарата с DS равной 0, 7 составляет до 2 суток, при 0, 6 - 10 ч, а при 0, 4-0, 55 еще меньше. По мнению Ф. Асскали (1998) осмолярность растворов ГЭК незначительно превышает осмолярность плазмы крови, а значения коллоидно-осмотического давления для 10% и 6% растворов гидроксиэтилированного крахмала в целом делают растворы ГЭК более предпочтительными для возмещения дефицита ОЦК. Основными эффектами, определяющими симпатии по отношению к ГЭК при острой кровопотере, являются: повышение объема циркулирующей крови, коллоидно-осмотического давления плазмы, что определяет рост ЦВД, АДср, ДЗЛК, СВ, снижение ОПСС, тонуса сосудов легких, гематокрита, агрегационных свойств тромбоцитов и вязкости крови. В конечном счете растворы ГЭК наиболее эффективно и длительно улучшают макро- и микроциркуляцию, перфузию тканей, повышают DO2 и VO2, нивелируют сопутствующие острой кровопотере расстройства кислотно-основного статуса.

Наиболее эффективными при лечении острой массивной кровопотери являются следующие растворы гидроскиэтилкрахмала:

- 6% раствор гидроксиэтилкрахмала со средним молекулярным весом 200000 и степенью замещения 0, 5 (HAES-стерил®, Инфукол® ГЭК 6%) после вливания создает нормоволемический эффект на уровне 100% от введенного объема препарата, который удерживается не менее 4 ч, после чего медленно снижается в течение последующих 8 ч. Рекомендуется для нормоволемического возмещения объема при всех формах гиповолемии. Максимальная рекомендованная доза составляет 33 мл/кг в сутки.

- 10% раствор гидроксиэтилированного крахмала со средним молекулярным весом 200000 и степенью замещения 0, 5 (10% HES® 200/0, 5, Инфукол® ГЭК 10%) представляет собой объемвозмещающий раствор с выраженным гиперонкотическим действием, достигающим после введения 145–150%, сохраняющимся на плато в течение не менее 4 ч и далее постепенно снижающимся в течение 9–10 ч. Максимальная рекомендованная доза составляет 20 мл/кг в сутки. Выраженное увеличение ОЦК после его введения позволяет рассматривать данный раствор как препарат выбора при лечении острой массиной кровопотери с целью стабилизации параметров гемодинамики. Гиперонкотические свойства препарата создают ему преимущества при введении для повышения коллоидного онкотического давления больным с гипоальбуминемией и интерстициальной гипергидратацией. Следует ещё раз подчеркнуть необходимость использования коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей в комбинации для достижения адекватного возмещения дефицитов как внутрисосудистого, так и интерстициального пространства.

Недостатком препаратов гидроксиэтилкрахмала является их влияние на гемостаз. Передозировка (более 20 мл/кг для 10% раствора ГЭК и более 33 мл/кг для 6% раствора) сопровождается увеличением времени кровотечения, снижением плазменных факторов свертывания, удлинением активированного частичного протромбинового времени. Однако, по сравнению с декстранами отрицательное влияние на гемостаз у препаратов гидроксиэтилкрахмала значительно менее выражено. Следует добавить, что использование в современной трансфузиологии растворов гидроксиэтилкрахмала позволило значительно снизить потребность в компонентах донорской крови без ухудшения кислородного режима организма.

Растворы на основе желатины уже более 80 лет используются как плазмозаменители гемодинамического действия. Однако, отношение к ним о временем значительно изменилось. Несмотря на достаточно выраженное объемзамещающее действие через короткое время после введения, продолжительность его в результате небольшого периода внутрисосудистой циркуляции невелика. В настоящее время препараты желатины используются, в основном, в качестве реологически активных препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

В настоящее время использование кристаллоидов и коллоидов, включая человеческий альбумин, для заместительной терапии острой кровопотери перманентно оценивается и пересматривается. Терапия коллоидами рекомендуется большинством руководств по реанимации и алгоритмами интенсивной терапии. Тем не менее, P. Hébert et al. (2000) в ходе сравнительного анализа не обнаружили различий в летальности и длительности стационарного лечения между случаями терапии коллоидными и кристаллоидными растворами. Очевидно, что попытки противопоставления коллоидных и кристаллоидных растворов в терапии острой кровопотери некорректны и бессмысленны, так же как поиски и создания очередных «оптимальных» средств для возмещения кровопотери. Тем не менее, само создание коллоидных плазмозамещающих растворов многие относят к разряду выдающихся изобретений ХХ века. Совершенно справедливо отмечает А. М. Голубев (1999), что в настоящее время трудно себе представить инфузионную терапию при острой кровопотере без растворов декстрана, желатины или крахмала, препаратов, действие которых направлено на восполнение дефицита объема циркулирующей крови, увеличение коллоидно-осмотического давления, нормализацию центральной гемодинамики и микроциркуляции.

Коррекция острой постгеморрагической анемии трансфузией донорских эритроцитов.

Весьма интересной представляется эволюция взглядов на заместительную терапию кровопотери при язвенной геморрагии с позиций трансфузии донорской крови. Большие надежды на переливание цельной трупной крови при операциях по поводу ОГДЯК возлагал С. С. Юдин. Его идеи полного и даже избыточного замещения кровопотери цельной донорской кровью были продолжены и развиты Б. С. Розановым. Однако, уже в 1967 г. С. М. Бова в своей монографии очень осторожно высказывался в отношении массивных гемотрансфузий, видя в них один из факторов возникновения рецидива язвенного кровотечения и рекомендуя только дробное переливание крови по 150-250 мл, указывая на важную роль ее «гемостатического действия». Необходимо отметить, что спустя почти 20 лет, Blair S. D. et al. , подтверждая данные С. М. Бова, сообщил о достоверном увеличении частоты возникновения рецидива ОГДЯК в группе больных с проводимой ранней (в первые 24 часа) трансфузионной терапией в объеме не менее 2-х доз крови, по сравнению с пациентами, которым, несмотря на низкие цифры гемоглобина (80 г/л), переливание крови не проводилось.

В последние несколько лет неоднократно говорилось о необходимости минимизации введения крови и ее компонентов, что связано как с риском переноса вирусной инфекции и иммуномодулирующим эффектом аллогенных эритроцитов, так и с малой реальной эффективностью донорских эритроцитов. Необходимо отметить, что показания к трансфузии эритроцитов при различных клинических ситуациях, в том числе и при острой кровопотере, в настоящее время являются весьма дискутабельными. Так, P. Hébert, S. Szick (2000) отметили значительное различие в определении порога трансфузии в зависимости от клинической ситуации. Например, средний порог у молодого стабильного пациента с травмой составлял 83 ± 10 г/л, тогда как у пожилых пациентов после желудочнокишечного кровотечения средний порог гемоглобина составлял 95 ± 10 г/л. В основном, несмотря на опубликованные руководства, многие врачи-интенсивисты в качестве порога для трансфузии крови считают 100 г/л. Эти же авторы указывают на наличие двух подходов в использовании гемотрансфузий: либеральную трансфузионную стратегию (поддержание гемоглобина на уровне 100-120 г/л) и стратегию ограничения трансфузий (гемоглобин поддерживается на уровне 70-90 г/л). При анализе стратегия ограничения трансфузии была признана столь же эффективной, как и либеральная при восстановлении объема у большинства пациентов, в том числе и с сердечно-сосудистыми заболеваниями, за исключением пациентов с активной ишемической болезнью сердца. В повседневной клинической практике для определения показаний к гемотрансфузиям при ОГДЯК мы используем критерии оценки тяжести кровопотери: клинические критерии, уровень гемоглобина (< 80 г/л) и гематокрита (< 25%). Трансфузия эритроцитарной массы является обязательной при III и IV степенях кровопотери, когда требуется коррекция не только циркуляторной, но и гемической гипоксии.

Широко известно, что, несмотря на официально предусмотренный срок хранения эритроцитаной массы в 30 суток, адекватной кислородтранспортной функцией донорские эритроциты обладают только в первые 5 – 7 суток после забора крови. Это связано со снижением в консервированной крови концентрации 2-, 3-ДГФ, смещением S-кривой насыщения гемоглобина вправо, что сопровождается нарушением отдачи кислорода в тканях. Помимо уменьшения выраженности своих положительных качеств, наиболее доступная к применению эритроцитарная масса с длительными сроками хранения обладает целым рядом негативных свойств. Так, по данным С. А. Симбирцева в 1 мл стабилизированной цитратом натрия крови содержится в первый день около 200, а при двухнедельном хранении уже около 20000 агрегатов и сгустков фибрина диаметром до 200 мкм. При переливании такой крови неизбежно возникают выраженные повреждения первого фильтра на пути этой перелитой крови – капиллярной сети легких и альвеоло-капиллярной мембраны.

В настоящее время, несмотря на всю сдержанность при выставлении показаний к трансфузии эритроцитов, переливание эритроцитарной массы всё ещё носит частый и не всегда объяснимый характер, особенно при средней степени кровопотери, когда её целесообразность сомнительна. К примеру, согласно данным Р. Lundsgaard-Hansen частота гемотрансфузий при желудочных кровотечениях в различных клиниках США и Европы колеблется в пределах от 11% до 76%. В современной трансфузиологии основным показанием для переливания эритроцитарной массы считается острая массивная кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени при достижении стабильной гемодинамики и тканевой перфузии инфузионной терапией.

Возможности применения перфторорганических кислородтранспортных сред.

Учитывая массу негативных последствий гемотрансфузии, возможность инфицирования вирусами гепатита, ВИЧ, очень заманчивым является создание плазмозаменителя с функцией переноса кислорода, что позволило бы избежать гемотрансфузий в принципе. Первые сообщения о создании так называемой «голубой крови» появились около 40 лет назад. Именно тогда в США, Японии и Германии были начаты исследования по получению искусственного кровезаменителя на основе перфторорганических соединений (ПФОС). Первая эмульсия на основе ПФОС была получена в 1967 году Sloviter. Интенсивное использование полностью фторированных органических соединений (ПФОС) - перфторуглеродов - в биологии и медицине началось в 70-х годах прошлого столетия. Эти соединения обладают целым рядом необычных свойств, среди которых наиболее привлекательны химическая инертность и способность растворять большие количества газов при нормальном барометрическом давлении - до 50 об. % кислорода, и до 190 об. % углекислого газа.

Емкость перфторогранических соединений по кислороду в 2-3 раза выше, чем плазмы крови, но ниже по сравнению с цельной кровью. В то же время кислородный поток не связан с кислородной емкостью, а по закону Фика определяется величиной коэффициента диффузии кислорода и разностью кислородных потенциалов между кровью и тканью. В том случае, когда возникает цепь из касающихся друг друга частичек эмульсии перфторогранических соединений, проводимость кислорода возрастает, и увеличивается приток кислорода от эритроцитов в ткань (А. М. Голубев, 1998). Существенным показателем качества эмульсии является не абсолютная, а динамическая емкость кислорода. Размеры и дисперсия частиц также играют существенную роль в частоте образования каналов. Движущиеся в кровотоке частицы эмульсии перфторогранических соединений могут создавать в динамике одновременно колоссальное количество каналов (цепей) между эритроцитами и стенкой сосуда. Наряду с коэффициентом диффузии важное значение в процессе газообмена приобретает константа диффузии. Значение константы для газов крови в перфторогранических соединениях на порядок превышают значения констант в воде. При циркуляции частиц перфторогранических соединений в плазме потоки газов от эритроцитов в ткань и обратно будут возрастать за счет увеличения суммарного коэффициента массопереноса. Частицы перфторогранических соединений поддерживают более высокий уровень рО2 в артериальной крови. Экспериментально доказано увеличение скоростей оксигенации и деоксигенации эритроцитов в присутствии эмульсии перфторогранических соединений. Чрезвычайно важной особенностью эмульсий перфторогранических соединений является улучшение реологических свойств крови. Снижение вязкости системы кровь/эмульсия способствует лучшей перфузии микроциркуляторного компартмента, улучшению доставки и облегчению диффузии газов крови.

Именно в силу этого ПФОС стали претендовать на роль уникальных переносчиков кислорода, на основе использования которых оказалось возможным предложить отличные от традиционных методы искусственной оксигенации клеток, изолированных органов, целого организма и разработать новые методические подходы к проблеме обеспечения газообмена в живых системах (Е. И. Маевский, 2003).

Существуют и принципиальные преимущества искусственных кровезаменителей на основе эмульсии ПФОС перед донорской кровью:

а) отсутствие проблем, связанных с групповой, подгрупповой несовместимостью и другими факторами;

б) отсутствие иммунологического конфликта;

в) снятие проблемы передачи инфекционных агентов через продукты крови;

г) длительное время циркуляции в кровеносном русле пациента с сохранением газотранспортной функции;

д) отсутствие ухудшения газотранспортной функции при длительном хранении;

е) возможность организации массового производства.

В нашей стране производство препарата для клинической практики стало возможным в связи с успешными исследованиями в области химии перфторуглеродов в 70-х годах XX века. Применение перфторуглеродов в биологических экспериментах началось по инициативе Ф. Ф. Белоярцева. В настоящее время для клинического использования доступна смесь ПФОС под торговой маркой Перфторан®.

Перфторан® - прозрачная эмульсия с голубоватым оттенком (отсюда и название, придуманное досужими журналистами – «голубая кровь»). Значение pH препарата составляет 7, 2-7, 8. Перфторан® - кровезаменитель с газотранспортной функцией, обладающий гемодинамическими, реологическими, мембраностабилизирующими, кардиопротекторными, диуретическими и сорбиционными свойствами. Предназначен для возмещения острой и хронической гиповолемии при травматическом, геморрагическом, ожоговом и инфекционно-токсическом шоке, черепно-мозговой травме, операционной и послеоперационной гиповолемии; для лечения нарушений микроциркуляции и периферического кровообращения (изменении тканевого метаболизма и газообмена, гнойно-септическом состоянии, инфекции, нарушении мозгового кровообращения, жировой эмболии) ; а также применяется при регионарной перфузии, лаваже легких, для промывания гнойных ран брюшной и других полостей; для противоишемической защиты донорских органов (предварительная подготовка донора и реципиента).

Перфторан® вводят внутривенно струйно и капельно, учитывая индивидуальную чувствительность больного к различным трансфузионным средам. Для установления чувствительности проводят биологическую пробу. При острой и хронической гиповолемии перфторан вводят (внутривенно, капельно или струйно) в дозе от 5 до 30 мл/кг массы тела. Эффективность действия препарата максимальна, если во время или после инфузии в течение суток больной вдыхает смесь, обогащенную кислородом (40%-60%).

Препарат совместим с кровью и ее препаратами, раствором альбумина, антибиотиками, рентгеноконтрастными веществами, гормонами, антибластонными препаратами, низкомелекулярными солевыми пламазаменителями (аминосолом. инфезолом, мафусолом, полиоксифумарином, маннитом).

Однако целый ряд факторов, прежде всего чисто биологического плана, сдерживает широкое клиническое применение Перфторана®. Использование ПФОС вследствие физико-химических характеристик возможно лишь в состоянии эмульсии, что снижает растворимость в них О2 в 5 раз. Известно, что растворимость кислорода в эмульсии ПФОС находится в прямой зависимости от парциального давления О2. Для адекватного насыщения эмульсии ПФОС в плазме крови необходима длительная вентиляция легких 100% кислородом, что чревато крайне негативными последствиями в виде отека альвеолярно-капиллярной мембраны и разрушения сурфактанта. Использование Префторана® нередко сопровождается серьезными аллергическими реакциями. При острой кровопотери препарат рекомендуется вводить в дозе 5-30 мл/кг. Эффект максимален, если пациент в течение последующих 24 часов дышит смесью с 40-60% содержанием кислорода. В результате в организме из-за роста величины рО2 нарушается процесс отдачи О2 на тканевом уровне, что естественно ухудшает тканевой метаболизм.

Перфторан® не совместим в одной системе с оксиэтилкрахмалом и декстранами (полиглюкином, реополиглюкином) при смешивании in vitro. При необходимости указанные растворы вводят после окончания инъекции препарата.

Проведенные в нашей клинике исследования показали потенциальные возможности применения Перфторана® при ОГДЯК. Так, было отмечено, что инфузии Перфторана® способствуют значительному повышению рО2 в ткани периульцерозной зоны уже на 1-е сутки с момента первичного гемостаза у всех пациентов. При этом рО2 в периульцерозной зоне был существенно выше критического для ишемического повреждения, а следовательно и для возникновения рецидива кровотечения, значения. У пациентов с легкой кровопотерей после инфузии Перфторана® величина рО2 в периульцерозной зоне вообще приближались к нормальным значениям. При инфузиях Перфторана® нивелировалось также негативное влияние Н2-блокаторов на кислородный режим желудочной и дуоденальной стенки. Формирование красного рубца на месте язвенного дефекта у пациентов после инфузионной терапии с включением Перфторана® отмечалось в среднем на 5 - 6 суток быстрее, чем у остальных пациентов. Учитывая особенности патогенеза рецидивной язвенной геморрагии, включение при ОГДЯК в программу инфузионной терапии Перфторана® может является одним из компонентов патогенетически обоснованной комплексной инфузионной терапии.