Стратегия заместительной терапии острой кровопотери. Часть II

Малообъемная заместительная терапия.

При любом виде массивной кровопотери важную роль играет качество инфузионной терапии на догоспитальном этапе. Kawersky et al. (1990) при анализе 6855 клинических случаев у пациентов с различной травмой показали невозможность инфузии необходимого количества плазмозаменителей на догоспитальном этапе. Имеются и другие работы, указывающие, что одной из главных причин летальности больных при масштабных катастрофах и военных действиях является неадекватность инфузионной терапии на догоспитальном этапе в связи с невозможностью инфузии больших объемом плазмозаменителей одновременно у большого числа пострадавших. В соответствии с этим начались поиски нового инфузионного средства, позволяющего в условиях острой кровопотери при относительно небольшом объеме инфузии приводить к выраженному и, одновременно, стойкому гемодинамическому эффекту. Опубликовано большое количество работ по замещению массивной кровопотери в эксперименте у животных с помощью 7, 5% раствора натрия хлорида. Доказано, что гипертонический раствор натрия хлорида, введенный в дозе 4 мл/кг у животных, или в объеме равном 10% от объема потерянной крови способен резко увеличить ОЦК, повысить сердечный выброс, улучшить центральную и периферическую гемодинамику, что сопровождалось высоким процентом выживаемости экспериментальных животных.

В результате клинических исследований по использованию гипертонического раствора натрия хлорида в объеме от 100 до 400 мл была доказана его эффективность для временной стабилизации макро- и микроциркуляции, отмечено значительное повышение АД, сердечного выброса, восстановлении диуреза, свидетельствовавшего об улучшении периферического кровообращения. Данные работы легли в основу «малообъемной заместительной терапии» («small volume resuscitation»), чрезвычайно популярной на Западе, а 7, 5% гипертонический раствор натрия хлорида стали называть не иначе как «оживляющий» раствор (Bellamy, 1984). Действительно, инфузия 7, 5% гипертонического раствора натрия хлорида в дозе 4 мл/кг способна в кратчайшие сроки эффективно увеличить ОЦК, улучшить реологические свойства крови, стабилизировать системную гемодинамику и сердечный выброс. По данным Vassar M. , et al. (1990) переливание 250 мл 7, 5% раствора NaCl повышает внутрисосудистый объем примерно на 1 л. Однако, к сожалению, описанные положительные эффекты непродолжительны. Гемодинамический эффект начинается уже через 10 минут после инфузии и достигает максимума к 2-3 часу. Затем после того, как осмотическое давление крови вследствие разведения нормализуется, перешедшая в сосудистое русло жидкость вновь устремляется в интерстициальное пространство подобно гипотоническому по отношению к тканевой жидкости раствору и дефицит ОЦК резко нарастает. В случае продолжительного догоспитального этапа возможно повторное введение гипертонического раствора в той же дозировке (4 мл/кг). Принимая во внимание нестойкий гемодинамический эффект гипертонического раствора, с целью пролонгации периода внутрисосудистой циркуляции было предложено создание препаратов комбинированного действия на основе гипертонического раствора и препаратов декстрана, учитывая их длительный период внутрисосудистой циркуляции и стойкий гемодинамический эффект. Создаются и постоянно улучшаются комбинированные препараты для «малообъемной заместительной терапии», сочетающие в себе все преимущества гиперосмолярного гиперонкотического плазмозаменителя гемодинамического действия. Целесообразным представляется сочетание гипертонического раствора натрия хлорида и препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала. Так, в России создан препарат Гемостабил (7, 5% раствор натрия хлорида + 10% раствор реополиглюкина). Проведенные клинические исследования показали его высокую эффективность при острой массивной кровопотере у различных категорий пациентов (Ярочкин В. С. , 2004).

Обсуждая «малообъемную заместительную терапию» как частный вид инфузионной терапии, следует обратить внимание на целесообразность и необходимость массивной инфузионной терапии на догоспитальном этапе. Различными авторами указывается, что попытки «чрезмерно активного» восстановления объема циркулирующей крови при неостановленном кровотечении чреваты его усилением и сопровождаются меньшим процентом выживамости. N. Bickell et al. (1994) при анализе 598 клинических случаев огнестрельных ранений грудной клетки с продолжающимся кровотечением приводит данные о достоверно более высоком уровне летальности у той категории больных, которым на догоспитальном этапе проводилась массивная объемная инфузионная терапия. Таким образом, введение больших количеств жидкости при неконтролируемом кровотечении ведет к ухудшению прогноза. Искусство врача заключается в способности удержаться от массивных инфузий в период неостановленного кровотечения и возможности «балансировать на грани» переносимой гипотонии. Всё вышеуказанное как нельзя лучше относится к кровотечениям из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, когда часто до момента проведения экстренной эзофагогастродуоденоскопии трудно определить характер язвенного кровотечения: состоявшееся или продолжающееся.

Коррекция острого постгеморрагического ДВС-синдрома.

При определении тактики заместительной терапии острой кровопотери важное место занимает оценка, своевременная диагностика возникающих расстройств гемокоагуляции и их патогенетическая коррекция. Наличие длительного локального кровотечения, к примеру, из гастродуоденальной язвы, будет сопровождаться гиперкоагуляционным синдромом, а массивная кровопотеря практически всегда приводит к развитию ДВС – синдрома. Гиперкоагуляционный синдром и ДВС синдром, отличаясь друг от друга как патогенетически, так и по клиническим и лабораторным признакам, тем не менее, в современной трансфузиологии рассматриваются вместе потому, что, по сути, являются различными степенями нарушения гемокоагуляции при острой кровопотере. Доказано, что гиперкоагуляционный синдром в течение короткого времени может перейти в процесс системного микротромбирования, знаменующий собой начало ДВС - синдрома. И наоборот, после купированного ДВС-синдрома, «по умолчанию» ещё длительное время нарушения гемокоагуляции трактуются как гиперкоагуляционный синдром и при определенных обстоятельствах (падение АД, рецидив гастродуоденальной язвенной геморрагии) достаточно быстро приводят к повторному возникновению диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. ДВС-синдром – процесс системного диссеминированного микротромбирования, приводящий к блокаде микроциркуляторного русла и коагулопатии потребления с диффузной кровоточивостью, что в конечном итоге приводит к повреждению органов и тканей, неизбежно приводя организм полиорганной недостаточности. По данным З. С. Баркагана, летальность при ДВС синдроме достигает 30-50%.

Критериями диагностики гиперкоагуляционного синдрома являются: 1) лабораторные данные (укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), активированного времени рекальцификации (АВР), удлинение фибринолиза (увеличение времени лизиса эулобулинового сгустка), нормальный уровень фибриногена крови, отрицательный этаноловый тест) и 2) клинические проявления (отсутствие признаков тромбозов, кровь при пункции вены быстро тромбирует иглу; в пробирке сгусток образуется, но рыхлый).

К основным признакам гиперкоагуляционной фазы синдрома ДВС относятся: 1) лабораторные данные (укорочение АЧТВ и АВР, тромбоцитопения, гипофибриногенемия, положительный этаноловый тест, повышение уровня фибрин-мономерных комплексов, увеличение времени лизиса эуглобулинового сгустка) и 2) клинические проявления (признаки тромбозов, явления полиорганной, в первую очередь, дыхательной недостаточности, олигоурия; сгусток в пробирке образуется, но нестойкий).

Гипокоагуляционная фаза синдрома ДВС может быть верифицирована при наличии: 1) лабораторных признаков потребления факторов свертывания ( удлинение АЧТВ, АВР, тромбоцитопения, гипо- и афибриногенемия, резкое повышение уровня фибрин-мономерных комплексов, положительный этаноловый тест), ускорение фибринолиза (укорочение времени лизиса эуглобулинового сгустка) и 2) клинических проявлений: диффузно геморрагический диатез (кровоточивость гематомно-петехиального типа), полиорганная недостаточность; сгусток в пробирке не образуется.

Принципы лечения гиперкоагуляционного синдрома при желудочно-кишечном кровотечении сводятся к адекватной заместительной терапии и обязательно включают трансфузию свежезамороженной плазмы в дозе не менее 15 - 20 мл/кг (как правило, не менее 1 л). В контексте язвенной геморрагии профилактика синдрома ДВС заключается также в достижении стабильного локального гемостаза, поскольку доказанным фактом является переход гиперкоагуляционного синдрома в гиперкоагуляционную фазу ДВС синдрома при возникновении рецидива язвенного кровотечения.

Лечение ДВС-синдрома и его последствий – это, прежде всего, трансфузия больших доз свежезамороженной плазмы (СЗП) из расчета 15-20 мл на 1 кг массы тела. Нередко возникает потребность в трансфузии нескольких литров свежезамороженной плазмы. Трансфузией СЗП достигается: 1) коррекция гемостаза возмещением компонентов, поддерживающих антитромботический потенциал крови (антитромбина III, плазминогена, протеина С, физиологических антиагрегантов), 2) восстановление антипротеазной активности плазмы. Оптимальным способом применения СЗП после её согревания является струйное введение в первоначальной дозе 600-800 мл под прикрытием гепарина: в начале каждой инфузии вводят 2500-5000 ЕД гепарина с целью активации вводимого с плазмой антитромбина III и предупреждения её свертывания циркулирующим тромбином. По мнению З. С. Баркагана, G. Wollf, медленные капельные вливания плазмы малоэффективны. Рекомендуется использование в комплексе терапии ДВС-синдрома, особенно гипокоагуляционной его фазы, препаратов с антипротеазной активностью (гордокс). При развитии ДВС-синдрома необходимо в динамике несколько раз в сутки проводить лабораторный анализ основных параметров коагулограммы с целью коррекции терапии.

Интересно мнение А. И. Воробьева относительно возможности и целесообразности при наличии клинико-лабораторных признаков ДВС-синдрома трансфузии донорских эритроцитов: «Введение донорских эритроцитов до купирования ДВС-синдрома крайне нежелательно, так как введенные эритроциты лишь усиливают диссеминированное микротромбирование, ещё более замедляя кровоток, ухудшают оксигенацию тканей. В итоге, введение донорских эритроцитов, по сути, лишь ещё более утяжеляет течение ДВС синдрома». В этой связи становится понятной ситуация, описанная С. М. Бова в его классической монографии «Профузные язвенные кровотечения» (1967): «…замечено, что возобновляющееся желудочное кровотечение после трансфузии крови нередко бывает массивным и, следовательно, более опасным». Именно развитие ДВС-синдрома на фоне рецидива язвенного кровотечения становится фатальным, что подтверждается высоким уровнем летальности, достигающим 70%.

Исследования, проведенные в нашей клинике, позволили выявить нарушение системы гемокоагуляции у 89% больных, впоследствии подвергнутых оперативному лечению по поводу острой гастродуоденальной язвенной геморрагии, при этом у 71, 4% пациентов показатели системы гемокоагуляции соответствовали лабораторным признакам гиперкоагуляционного синдрома. Практически у каждого пятого пациента с III степенью кровопотери выявлялись признаки синдрома ДВС, в частности гиперкоагуляционной его фазы. У всех пациентов, поступивших в больницу с клинической картиной геморрагического шока, выявлены клинико-лабораторные признаки гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома.

Особый интерес представляют изменения параметров гемокоагуляции при рецидиве язвенной геморрагии. Все случаи рецидива кровотечения отмечены на фоне имевших место нарушений системы гемокоагуляции при поступлении. Так, в 53, 6% случаях рецидив ОГДЯК отмечен при лабораторных признаках гиперкоагуляционного синдрома на фоне III степени кровопотери. У этих больных возникновение рецидивного язвенного кровотечения сопровождалось прогрессирующими нарушениями в системе гемокоагуляции с развитием клинико-лабораторных признаков гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома. В 46, 4% случаев развитие рецидива ОГДЯК отмечено на фоне имевшегося исходно синдрома ДВС, в частности его гиперкоагуляционной фазы. Рецидивная геморрагия на фоне имевшегося синдрома ДВС характеризуется катастрофическими патофизиологическими нарушениями системы гемостаза, в первую очередь, развитием гипокоагуляционной фазы синдрома ДВС (коагулопатии потребления). Возникновение рецидивного язвенного кровотечения на фоне имевшегося исходно синдрома ДВС (гиперкоагуляционной фазы) с трансформацией в коагулопатию потребления привело к резкому увеличению числа летальных исходов у больных в послеоперационном периоде. Таким образом, развитие рецидива ОГДЯК на фоне имеющегося исходно синдрома ДВС приводит к увеличению уровня послеоперационной летальности в несколько раз по сравнению уровнем соответствующей летальности при рецидиве на фоне гиперкоагуляционного синдрома. Данный факт позволяет рассматривать синдром ДВС в качестве одного из важнейших факторов развития неблагоприятных исходов при ОГДЯК, а единственно возможный на сегодняшний день метод его коррекции – трансфузию СЗП в адекватных дозах – одним из важнейших компонентов заместительной терапии.

Стратегия заместительной терапии острой кровопотери.

Стратегия заместительной терапии включает в себя определение «количества» - адекватного для компенсации волемических расстройств объема инфузий и «качества» - соотношения различных инфузионно-трансфузионных сред. Решающим критерием для определения как «количества», так и «качества» заместительной терапии является степень кровопотери. На программу заместительной терапии, безусловно, оказывают влияние и такие факторы, как возраст больного, наличие и характер сопутствующей патологии, т. е. исходная степень чувствительности к циркуляторной и гемической гипоксии. Следует помнить, что организм человека более чувствителен к нарушениям системного и капиллярного объемного кровотока, чем к анемии. Поэтому первоочередной задачей при лечении острой кровопотери является устранение гиповолемии и устранение дефицита ОЦК, которое проводится параллельно с окончательным гемостазом.

Общепризнанной является начало заместительной терапии с инфузий коллоидно-кристаллоидных растворов, преследующей своей целью компенсацию дефицита ОЦК и стабилизацию гемодинамики. Одновременно с этим, необходимо проводить коррекцию нарушений гемокоагуляции путем трансфузии свежезамороженной плазмы. Лишь при стабилизации состояния, улучшении центрального и периферического кровотока, появлении диуреза, свидетельствующего о восстановлении как центральной, так и периферической гемопрфузии, но одновременно сохраняющихся явлениях кислородной недостаточности (на основании артерио-венозной разницы по кислороду, сатурации крови и уровня гематокрита и эритроцитов) следует решать вопрос о целесообразности трансфузии донорских эритроцитов. Анализ литературных данных (Брюсов П. Г. , Вербицкий В. Г. , Воробьев А. И. , Зильбер А. П. ) и опыт клиники в лечения больных с кровопотерей различной этиологии позволили нам представить алгоритм заместительной терапии в зависимости от степени кровопотери (таблица 1. ). Согласно алгоритму трансфузия донорских эритроцитов не показана при I и II степенях кровопотери. Доля эритроцитарной массы при III и IV степенях кровопотери должна составлять не более 20% и 25% соответственно. В то же время необходимость в трансфузии СЗП возникает уже при II степени кровопотери и доля её возрастает при более тяжелых степенях кровопотери. Из коллоидных растворов предпочтительным является использование в равных долях 6% и 10% растворов гидроксиэтилкрахмала, а также реополиглюкина. Использование раствора реополиглюкина при язвенных гастродуоденальных кровотечениях ещё совсем недавно считалось противопоказанным, ввиду его реологической активности, улучшении регионального кровотока, что рассматривалось как неблагоприятный фактор в возникновении рецидивной геморрагии. Однако, проведенными в клинике исследованиями показано, что в основе рецидивной геморрагии лежит локальное микротромбирование с формированием ишемического некроза в периульцерозной зоне. Согласно этой концепции, улучшение микроциркуляции любыми способами, в том числе благодаря инфузии реологических активных плазмозаменителей является перспективным и содержит в себе, возможно, один из путей снижения частоты рецидивов язвенных кровотечений.

Таблица 1. Стратегия заместительной терапии острой кровопотери.

Приведенные в таблице 1 данные о необходимом фактическом объеме инфузии в значительной степени вариабельны, что зависит от исходного состояния системы кровообращения пациентов, наличия сердечной недостаточности, другой сопутствующей патологии, ограничивающей инфузионную нагрузку. При этом необходимо отметить, что рассчитанный объем заместительной терапии актуален для первых 24 часов лечения острой кровопотери. В последующем коррекция постгеморрагических нарушений становится ещё более индивидуальной и зависит от состояния гемодинамики, уровня диуреза, наличия и отсутствия декомпенсации сопутствующей патологии, степени стабилизации гемокоагуляционного потенциала, а также от дальнейшей хирургической тактики (срочное вмешательство при высокой угрозе рецидива язвенной геморрагии или консервативная терапия).

Реакция организма на кровопотерю и на её замещение могут оказаться порой непредсказуемыми, поэтому при проведении заместительной терапии необходим тщательный контроль параметров гемодинамики и степени инфузионной нагрузки. Так, А. П. Зильбер (1999) указывает, что «измерение ЦВД при кровопотере - это более весомый функциональный критерий, чем артериальная тонометрия и пульсоксиметрия». Существует множество инвазивных параметров гемодинамики, позволяющих, по мнению некоторых авторов, с большой достоверностью судить о степени компенсации кровопотери. Однако, на практике хирургу и реаниматологу приходится опираться на простые клинические критерии, такие как адекватное сознание, достаточный диурез (> 0, 5 мл/кг/час), отсутствие тахикардии и тахипноэ.

В случае наличия показаний к неотложному оперативному вмешательству трансфузия эритроцитарной массы проводится при III-IV степенях кровопотери до операции, при II степени кровопотери – во время операции. В послеоперационном периоде величина инфузионно-трансфузионной терапии и необходимый объем трансфузии эритроцитарной массы должен быть корригирован с учетом степени интраоперационной кровопотери. Следует заметить, что у пациентов с ишемической болезнью сердца, с целью профилактики ее декомпенсации, целесообразно проведение трансфузий эритроцитарной массы и при II степени кровопотери.

Справедливости ради следует сказать, что клиническая разница между кровопотерей III и IV стадии не всегда очевидна. Неслучайно обе эти стадии многие авторы объединяют под понятием «острая массивная кровопотеря». Выделение этого термина закономерно, так как терапия острой массивной кровопотери в качественном её понимании коренным образом отличается. При глубоком анализе патогенеза острой массивной кровопотери в работах В. С. Ярочкина с соавт. (2004), А. И. Воробьева с соавт (2001) указывается, что, принимая во внимание массивный и быстрый характер кровопотери, в раннем периоде в организме не успевает произойти явления аутогемодилюции и, соответственно, отсутствует дефицит интерстициальной жидкости. Согласно этой концепции, начинать лечение острой массивной кровопотери с введения солевых кристаллоидных плазмозаменителей нецелесообразно. Более того, использование их в ранние сроки при массивной кровопотере противопоказано, так как приведет, во-первых, к нестойкому гемодинамическому эффекту, а, во-вторых, к увеличению количества жидкости в интерстициальном пространстве, что в свою очередь чревато развитием клеточной гипергидратации и нарушением клеточного метаболизма. Следовательно, лечение острой массивной кровопотери должно быть начато с инфузии коллоидных плазмозаменителей гемодинамического действия, способной в кратчайшие сроки коррегировать дефицит ОЦК, стабилизировать центральную гемодинамику и тканевую перфузию. Введение в организм на фоне массивного кровотечения больших доз плазмозаменителей приводит к выраженной степени гемодилюции и развитию, описанной выше, постинфузионной гемической гипоксии, наличие которой следует рассматривать при уровне гематокрита менее 30%. Единственным способом коррекции постинфузионной гемической гипоксии является введение в организм донорских эритроцитов. Использование кристаллоидных растворов (предпочтительно полиионных) целесообразно после стабилизации гемодинамики для коррекции водно-электролитного дисбаланса и осмотического давления крови.

В заключение считаем важным подчеркнуть, что инфузионная терапия должна быть начата с момента верификации диагноза кровотечения, вне зависимости от степени кровопотери, уже в приемном отделении стационара. Именно хирургом приемного отделения должно приниматься принципиальное решение о месте проведения последующих лечебно-диагностических мероприятий: хирургическое отделение, операционная или отделение реанимации-интенсивной терапии.