Возможность лечения больных хронической печёночной недостаточностью на основе экстракорпоральных методов лечения

В России, как и во всем мире, неуклонно увеличивается число больных хроническими заболеваниями печени, основными этиологическими факторами которых являются гепатотропные вирусы и употребление алкоголя [4, 6, 11]. Развитие хронической печёночной недостаточности (ХПечН) и ее декомпенсация ассоциируют с неблагоприятным прогнозом, внутрибольничная летальность составляет 50-66% [15, 19, 20]. К основным причинам декомпенсации ХПечН относят: алкоголь, лекарственные препараты, желудочно-кишечные кровотечения, инфекционные осложнения (в том числе и сепсис) [13, 14, 15, 16, 17, 20].

С клинических позиций ХПечН развивается в результате снижения массы функционирующих клеток печени ниже критического уровня. Поэтому при декомпенсации ХПечН в разной степени страдают основные функции печени: детоксикации, синтетическая и регуляции обмена веществ. Важно подчеркнуть, что эти нарушения поддерживают существование друг друга [9].

В результате декомпенсации ХПечН происходит нарушение нормального функционирования головного мозга, сердечно-сосудистой системы, печени и почек, развивается синдром полиорганной недостаточности [19].

Традиционная (консервативная) терапия ХПечН включает устранение этиологического фактора, вызвавшего печёночную дисфункцию, и поддерживающее медикаментозное лечение: инфузионно-трасфузионную терапию, лекарственные препараты, снижающие уровень аммиака в крови, стерилизацию кишечника, ограничение поступления белка [10].

Дополнительно у больных ХПечН применяются экстракорпоральные методы лечения (ЭМЛ), которые позволяют эффективно удалять токсины и нивелировать последствия осложнений. Главной целью ЭМЛ является протезирование функции печени в критический период до максимально возможной регенерации гепатоцитов или поддержание жизни пациента в ожидании трансплантации печени [1, 12, 18].

Применение отдельных видов ЭМЛ, к сожалению, не всегда эффективно, и, кроме того, эти методы имеют ряд побочных эффектов, иногда усугубляющих течение ХПечН [9]. Кроме того, в настоящий момент не выработаны показания к использованию тех или иных методов ЭМЛ в зависимости от ответа на консервативную терапию и тяжести течения ХПечН.

Целью данной работы было повышение эффективности лечения больных хронической печёночной недостаточностью путём оптимизации применения экстракорпоральных методов детоксикации.

Материалы и методы

В исследование было включено 292 больных (188 мужчин и 104 женщин) ХПечН. Основными причинами развития ХПечН были: алиментарный фактор (злоупотребление алкоголем), вирусные поражения печени и сочетание алкогольного и вирусного факторов.

Возраст больных колебался от 40 до 80 лет (средний возраст-57, 2±9, 36 лет). Все больные ХПечН были разделены на 4-е группы: больным 1-й группы проводили консервативную терапию (КТ) (n=100), больным 2-й группы дополнительно проводили сеансы плазмообмена (ПО) (n=85), 3-й группы – сеансы комбинации ПО и высокообъёмной вено-венозной гемофильтрации (ВОВВГФ) (n=75) и 4-й группы – сеансы Молекулярной Адсорбирующей Рециркулирующей Системы (МАРС) (n=32).

Всем больным, поступавшим в стационар, проводилась КТ, направленная на купирование клинических проявлений ХПечН и дополнительно применялись следующие методы ЭМЛ:

ПО проводили на сепараторе клеток AS-204 (Fresenius, Германия) с непрерывно-поточным разделением крови на клеточные элементы и плазму. Объём удаляемой плазмы за один сеанс ПО в среднем составлял 2460, 1±206, 2 мл, замещение удаляемого объёма плазмы проводилось одногруппной плазмой в соотношении 1: 1, 2-1: 1, 5. Средняя продолжительность сеанса – 2, 3±0, 4 ч.

ВОВВГФ проводили на аппарате Prisma (Gambro, Швеция) с использованием комплекта Prisma M 100 Set (AN69) и ADM-08/ABM (Fresenius, Германия) с использованием диализаторов Polyflux 140H и 170Н (Fresenius, Германия). Для замещения удаляемого фильтрата применяли стерильные пакетированные растворы Prismasol 4 (Gambro, Швеция) и HF-23 (Fresenius, Германия). Объём субституата и эффлюента зависел от степени гипергидратации. Продолжительность ВОВВГФ – 8, 1±0, 2 ч.

МАРС проводилась на аппарате искусственная почка F-4008E (Fresenius, Германия) и монитора МАРС (Gambro, Швеция). Экстракорпоральный контур монитора МАРС заполняли 600 мл 20% раствора альбумина. Средняя продолжительность сеансов МАРС – 6, 3±1, 7 ч.

На этом контингенте больных: изучалась летальность больных, время наступления 50% летальности (TL50). Оценка эффективности лечения осуществлялась на основании комплекса клинико-лабораторных методов, характеризующих основные функции печени и общего состояния больного.

Обследование проводили при поступлении больного в стационар (до начала лечения), на 2-е, 7-е, 14-е сутки проводимой терапии и на момент выписки из стационара.

Полученные данные обработаны статистически. Правомочность сравнения эффективности методов лечения больных ХПечН достигалась использованием стандартизации, которая позволяет нивелировать различия сравниваемых групп. Для определения времени, характеризующего 50% летальность больных (ТL50), был использован расчётный метод Беренса и графический пробит-анализ (метод Миллера и Тейнтера и метод Литчфилда и Уилкоксона), основанный на изучении зависимости между логарифмами времени и пробитами, соответствующими наблюдавшимся эффектам [3].

Для оценки достоверности результатов исследования использовались непараметрические методы (критерий соответствия (χ²), корреляция рангов (rs – коэффициент Спирмена) и параметрические методы (t-критерий Стьюдента), а для оценки зависимости переменных – регрессионный анализ [2, 5, 7, 8].

Результаты и их обсуждение

У всех больных наблюдались признаки, характеризующие повреждение печени: печёночно-клеточная недостаточность, цитолиз, холестаз и энцефалопатия. Отёчно-асцитический синдром и варикозно-расширенные вены пищевода, частота которых составила 44, 5% и 68, 1% соответственно, на долю геморрагического синдрома пришлось 42, 1%.

Следует отметить, что до начала лечения не было существенных различий между группами больных в возрастной, половой, этиологической структуре и по тяжести состояния больных при поступлении в стационар и эти факторы не оказывали влияния на полученные результаты, что было подтверждено посредством применения прямого метода стандартизации.

Летальность больных ХПечН в нашем исследовании составила 62, 7% (в стационаре умерло 183 из 292 больных). Летальность больных ХПечН при использовании для лечения КТ (84, 0/100) в 1, 5-2, 1 раза выше, чем при применении ЭМЛ (ПО – 55, 3/100, ПО+ВОВВГФ – 52, 0/100 и МАРС – 40, 6/100) и эти различия статистически достоверны (χ2 от 18, 3 до 23, 4, Р<0, 05) (табл. 1).

Таблица 1.

Летальность больных хронической печёночной недостаточностью

Примечание: КТ – консервативная терапия; ПО – плазмообмен; ПО+ВОВВГФ – комбинация плазмообмена и высокообъёмной вено-венозной гемофильтрации; МАРС – Молекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Система; М – мужчины; Ж – женщины; * – Р<0, 05 (критерий соответствия (χ²), сравнение КТ с использованными ЭМЛ)

Анализ результатов летальности больных ХПечН показал, что летальность при использовании КТ, ПО и ПО+ВОВВГФ имеет тенденцию к росту в этиологическом ряду «алкоголь» - «вирусный гепатит» - «комбинация алкоголь+вирусный гепатит», а при использовании МАРС, наоборот, летальность возрастает в этиологическом ряду «комбинация алкоголь+вирусный гепатит» - «вирусный гепатит» - «алкоголь», что подтверждается результатами стандартизации (табл. 2).

Таблица 2.

Летальность больных хронической печёночной недостаточностью

Примечание: А – алкоголь; В – вирусный гепатит; АВ – алкоголь+вирусный гепатит; КТ – консервативная терапия; ПО – плазмообмен; ПО+ВОВВГФ – комбинация плазмообмена и высокообъёмной вено-венозной гемофильтрации; МАРС – Молекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Система; * – Р<0, 05 (критерий соответствия (χ²), сравнение летальности КТ/используемые ЭМЛ, † – Р<0, 05 (критерий соответствия (χ²), сравнение летальности А/В/АВ при применении МАРС)

Результаты, отражающие время наступления 50% летальности больных ХПечН разной этологии, свидетельствуют о том, что при ХПечН алкогольной этиологии наиболее эффективны ПО и ПО+ВОВВГФ, а при ХПечН вирусной и алкогольной+вирусной этиологии наиболее эффективен МАРС. Наименее эффективен метод КТ как при алкогольной этиологии, так и при вирусной этиологии и особенно при и алкогольной+вирусной этиологии ХПечН (табл. 3).

Таблица 3.

Время 50% летальности (TL50) больных хронической печёночной недостаточностью разной этиологии при лечении их различными методами

Примечание: А – алкоголь; В – вирусный гепатит; АВ – алкоголь+вирусный гепатит; КТ – консервативная терапия; ПО – плазмообмен; ПО+ВОВВГФ – комбинация плазмообмена и высокообъёмной вено-венозной гемофильтрации; МАРС – Молекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Система; * – Р<0, 05 (критерий соответствия (χ²), сравнение летальности КТ/используемые ЭМЛ, † – Р<0, 05 (критерий соответствия (χ²), сравнение летальности А/В/АВ при применении отдельных ЭМЛ)

Заключение

Полученные результаты исследования указывают, что уровни летальности больных ХПечН и время наступления 50% летальности имеют особенности и зависят от этиологической причины ХПечН и применявшихся методов лечения. Включение в терапию ЭМЛ позволяет снизить риск развития неблагоприятного исхода и увеличить время наступления 50% летальности, причем риск снижается в ряду ПО - ПО+ВОВВГФ - МАРС.

Летальность больных ХПечН при использовании КТ, ПО и ПО+ВОВВГФ растёт в этиологическом ряду «алкоголь» - «вирус» - «комбинация алкоголь+вирус», а при использовании МАРС, наоборот, снижается. Одновременно с этим, время 50% летальности больных при использовании ПО и ПО+ВОВВГФ уменьшалось («алкоголь - вирус - комбинация алкоголь+вирус»). При использовании МАРС наиболее низкая летальность больных наблюдалась при ХПечН вирусной и вирусно-алкогольной этиологии и одновременно имела место более позднее наступление времени 50% летальности.

Исходя из полученных результатов, при ХПечН алкогольной этиологии наиболее эффективны ПО и ПО+ВОВВГФ, а при ХПечН вирусной и алкогольной+вирусной этиологии наиболее эффективен МАРС.

Список литературы

1. Александрова И. В. , Первакова Л. В. , Донова В. В. и др. Продленная вено-венозная гемофильтрация в лечении гепаторенального синдрома у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени. // Рос. журн. гастроэнтерол. , гепатол. , колопроктол. – 2008. – Т. 18. – № 4. – С. 38 – 42.
2. Ардашев В. Н. , Калёнова И. Е. , Ляпкова Н. Б. , Потехин Н. П. , Фурсов А. Н. Доказательная медицина: обзор современных математических методов анализа (под ред. Бояринцева В. В. ), М.: АВН УНМД Президента РФ,. – 2013. – 224с.
3. Беленький М. Л. Количественная оценка фармакологического эффекта. – Л. – 1963. – 152с.
4. Буеверов А. О. , Маевская М. В. Трудные вопросы диагностики и лечения печёночной энцефалопатии. // Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол. – 2005. – № 1. – С. 9 – 15.
5. Власов В. В. Эпидемиология. Учеб. Пос. для вузов. – М.: ГЭОТАР-МЕД. – 2004. – 464с.
6. Ивашкин В. Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. – М.: ООО «Издат. дом «М-Вети». – 2002. – 416с.
7. Кучеренко В. З. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения: Учеб. пос. для практ. занятий. – М.: ГЭОТАР-МЕД. – 2004. – 192с.
8. Лакин Г. Ф. Биометрия. – М.: Высшая школа. – 1990. – 352с.
9. Пасечник И. Н. , Кутепов Д. Е. Печёночная недостаточность: современные методы лечения. – М.: ООО «МИА», 2009, – 240с.
10. Радченко В. Г. , Шабров А. В. , Зиновьева Е. Н. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. СПб.: «Издательство «Диалект»; М.: «Издательство БИНОМ». – 2005. – 864с.
11. Хазанов А. И. , Плюснин С. В. , Васильев А. П. и др. Алкогольные и вирусные циррозы печени у стационарных больных (1996-2005 гг. ): распространённость и исходы. // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2007. – Т. 17. – № 2. – С. 19 – 27.
12. Хорошилов С. Е. , Никулин А. В. Эфферентное лечение критических состояний. // Общая реаниматология. – 2012. – Т 8. – № 4. – С. 30 – 41.
13. Den K. H. Drag-induced liver injury. // Verh. Dtsch. Ges. Pathol. – 2002. – Vol. 86. – P. 120 – 125.
14. Hoofnagle J. H. Course and outcome of hepatitis C. // Hepatol. – 2002. – Vol. 36. – P. 21 – 29.
15. Laleman W. , Wilmer A. , Evenepoel P. et al. Review article: non-biological liver support in liver failure. // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2006. – Vol. 23. – P. 351 – 363.
16. Liang W. , Chikritzhs T. , Pascal R. et al. Mortality rate of alcoholic liver disease and risk of hospital lization for alcoholic liver failure in Australia between 1993 – 2005. // Intern. Med. J. – 2011. – Vol. 41 (1). – P. 34 – 41.
17. Mathurin P. Alcohol and liver. // Gastroenterol. Clinique et Biologique. – 2009. – Vol. 33 (8 – 9). – P. 840 – 849.
18. Mitzner S. R. , Loock J. , Peszynski P. et al. Improvement in central nervous system functions during treatment of liver failure with albumin dialysis MARS – a review of clinical, biochimical, and electrophysiological data. // Metab. Brain Dis. – 2002. – Vol. 17. – № 4. – P. 463 – 475.
19. Sen S. , Davies N. A. , Mookerjee R. P. et al. Parhophysiological effects of albumin dialysis in acute-on-chronic liver failure: a randomized, controlled study. // Liver Transpl. – 2004. – Vol. 10. – P. 1109–1119.
20. Stange J. Extracorporeal liver support. // Organogenesis. – 2011. – Vol. 7. – P. 64 – 73.