Оценка неврологического статуса является ведущим средством нейромониторинга. Объясняется это двумя причинами. Первая – это то, что в большинстве реанимационных отделений динамический неврологический осмотр является единственным быстрым и доступным способом оценки состояния головного мозга и определения эффективности проводимой терапии. Вторая причина особого внимания к неврологическому осмотру заключается в том, что конечная цель любых лечебных мероприятий – не достижение тех или иных показателей внутричерепного давления и церебральное перфузионное давление, содержание кислорода и метаболитов, а улучшение функционального состояния головного мозга и исхода болезни.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Представлены основные симптомы и синдромы которые оценивает невролог при осмотре пациента.
Общемозговые симптомы
Норма: Сознание ясное – пациент контактен, полностью ориентирован в собственной личности, времени и месте, адекватен, выполняет все инструкции.
степень угнетения сознания (по классификации А. Н. Коновалова):
- оглушение (поверхностное, глубокое) – потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая истощаемость при беседе и др.
- сопор – открывание глаз при громком обращении или тормошении, болевой стимуляции; локализация источника тормошения (целенеправленная двигательная реакция) ;
- кома I – отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители; нецеленаправленные двигательные реакции;
- кома II – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители;
- кома III – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Ориентация в месте, времени, собственной личности. Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту.
Головная боль – локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, в какое время суток.
Несистемное головокружение - чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости.
Системное головокружение - кажущиеся движения окружающих предметов или собственного тела.
Тошнота, рвота.
Менингеальные симптомы
Ригидность задних мышц шеи; симптом Кернига; симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний).
Скуловой симптом Бехтерева; симптом Мондонези.
Фотофобия, фонофобия; головная боль; гиперестезия кожных покровов и слизистых.
Очаговые симптомы
Черепные нервы:
I пара (n. olfactorius). Обоняние не нарушено; гипосмия, аносмия (справа, слева) ; дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинации – есть, нет.
II пара (n. opticus). Острота зрения – не нарушена; амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота) ; Поля зрения – не нарушены; скотома (выпадение участка поля зрения) ; гемианопсия: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная) ;
Зрительные галлюцинации – есть, нет.
III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens). Произвольные движения глаз – в полном объеме, страбизм (косоглазие): сходящееся, расходящееся, по вертикали.
Зрачки OD > < = OS, деформированы; ширина зрачков: соответствует освещенности, миоз (узкие), мидриаз (широкие).
Фотореакции прямая, содружественная: сохранена, снижена, отсутствует (справа, слева).
Парез взора, тоническое отведение глаз: вправо, влево.
V (n. trigeminus). Чувствительность на лице – сохранена, снижена: невральный тип (I, II, III ветви) ; сегментарный тип (внутренняя, средняя, наружная скобки) ; проводниковый тип (справа, слева).
Сила жевательных мышц – сохранена; снижена (справа, слева).
Корнеальные рефлексы – сохранены, снижены, отсутствуют (справа, слева).
Мандибулярный рефлекс – не изменен, повышен.
VII (n. facialis). Мимическая мускулатура. Лицо симметрично, парез мимических мышц: центральный – сглажена носогубная складка, периферический – невозможность поднять бровь, зажмурить глаз, сглажена носогубная складка (справа, слева).
Нарушение вкуса на передних 2/3 языка (справа, слева) ;
Лакримация (слезотечение), сухость склеры; гиперакузия (повышенное звуковосприятие).
VIII (n. vestibulocohlearis). Слух сохранен, снижен, отсутствует (справа, слева). Вестибулярный синдром – отсутствует; системное головокружение; тошнота, рвота; нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный, крупно- мелко-размашистый), атаксия, снижение мышечного тонуса.
IX (n. glossopharingeus), X (n. vagus). Глотание – сохранено, а- дисфагия. Фонация –сохранена, а- дисфония. Артикуляция – сохранена, а- дизартрия.
Бульбарный синдром – парез мягкого неба (справа, слева), снижение глоточного рефлекса (справа, слева). Псевдобульбарный синдром – парез мягкого неба с 2-х сторон (есть, нет), повышение глоточных рефлексов (есть, нет), рефлексы орального автоматизма (дистанс–оральный, ладонно-подбородочный, назо-лабиальный, хоботковый), насильственный смех или плач. Нарушение вкуса на задней 1/3 языка (справа, слева). Сухость во рту (есть, нет) .
XI (n. accessorius). Сила трапецевидной мышцы, сила кивательной мышцы (не изменена, снижена, справа, слева).
XII (n. hypoglossus). Язык по средней линии, девиация языка вправо, влево; гипотрофия языка, фибрилляции (есть, нет).
Двигательная система
Объем активных движений в конечностях – полный, ограничен (проба Барре верхняя и нижняя; проба с противоудержанием, пронационный феномен, сиптом ротираванной стопы Боголепова и др. )
Гемипарез, монопарез, тетрапарез, парапарез со снижением мышечной силы до___ баллов в руке и ___ баллов в ноге (справа, слева).
Мышечный тонус – не изменен, повышен: спастический, пластический; снижен (в каких группах мышц).
Сухожильные рефлексы – не изменены, снижены, повышены (с сухожилия бицепса С5-6, трицепса С7-8, коленный L2-4, ахиллов S1-2) справа, слева.
Клонусы – подбородка, кисти, ягодичных мышц, коленной чашечки, стопы, (справа, слева).
Периостальные рефлексы – карпо-радиальный С5-8 (не изменен, снижен, повышен, справа, слева).
Поверхностные рефлексы – брюшные, кремастерный, подошвенные (не изменены, снижены).
Патологические рефлексы – разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера и др. ), сгибательные (Якобсона-Ласка, Россолимо, Бехтерева I и II, Жуковского и др. ).
Защитные рефлексы – укоротительный, удлинительный (уровень с которого вызывается рефлекс).
Патологические синкинезии – глобальная, координаторная, имитационная.
Фасцикуляции, фибрилляци (в каких группах мышц).
Гипоторофия, гипертрофия (в каких группах мышц).
Тремор (в покое, при движениях, частота).
Гиперкинезы – хорея, атетоз, тремор, миоклонии, тики (простые/сложные; моторные, вокальные), дистонии (блефароспазм, оромандибулярная, ларингеальная, спастическая кривошея, писчий спазм, дистония стопы, торсионная дистония).
Система координации
Статическая атаксия – поза Ромберга, проба на синергию Бабинского.
Динамическая атаксия – пальценосовая, пяточноколенная, указательная проба, симптом Стюарта-Холмса, проба Шильдера, проба на диадохокинез, пробы на дисметрию (отрицательные, положительные).
Скандированная речь. Нистагм. Микро- или мегалография.
Походка – не изменена, атактическая, степпаж, штампующая, проба «звезды».
Система чувствительности
Виды чувствительности:
- Поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная;
- Глубокая чувствительность: суставно-мышечное чувство, вибрационная, кинестетическая, чувство давления и веса;
- Сложные виды чувствительности: дискриминационная чувствительность, чувство локализации, двумерно-пространственное чувство.
Характер нарушений чувствительности:
- Анестезия – полная потеря того или иного вида чувствительности;
- Гепестезия – снижение того или иного вида чувствительности;
- Гиперестезия – повышение того или иного вида чувствительности;
- Гиперпатия – извращение чувствительности с неприятной болью;
- Дизестезия – извращение чувствительности (холодное кажется, горячим; прикосновение – как боль) ;
- Парестезии – ощущение холода, онемения, покалывания, ползания «мурашек» возникающее без нарушения внешних раздражений;
- Боли – ноющие, тупые, колющие, пульсирующие, режущие и др.
Типы распределения нарушений чувствительности:
- невральный – указать нерв;
- полиневритичекий – «носки» и/или «перчатки»;
- сегментарный (корешковый) – указать сегмент, наличие боли, симптомов натяжения;
- сегментарный диссоциированный – указать сегмент;
- проводниковый спинальный – моно, геми, пара, тетра тип; уровень поражения по сегментам;
- проводниковый церебральный – моно, геми тип, тетра тип.
(Рис. 1)
Высшие психические функции
Афазии:
- Эфферентная моторная (Брока) – полное отсутствие экспрессивной речи/эмбол/персеверации;
- Афферентная моторная – нарушение произнесения близкоартикулируемых звуков (стол-слон-стон) ;
- Сенсорная (Вернике) – нарушение экспрессивной речи и импрессивной речи (литеральные и вербальные парафазии «словесный салат») ;
- Оптико-мнестическая – нарушения связей между зрительным образом предмета и его названием;
- Акустико-мнестическая – снижение слухо-речевой памяти, невозможность запомнить серию из 3-5-10 слов, обеднение речи;
- Семантическая – нарушение понимания сложных логико-граматических конструкций («Отец брата, брат отца. Один и тот же человек?») временных и сравнительных отношений («Квадрат под кругом, круг над квадратом. Какой предмет выше?»), предлогов.
- Динамическая – отсутствует развернутая речь, нет даже элементарных фраз.
- Тотальная; сенсо-моторная.
Апраксии:
- Кинетическая – тест «кулак-ребро-ладонь»;
- Кинестетическая – тест «перенес позы».
Агнозии: зрительная (предметная, лицевая, буквенная, симультантная), слуховая, обонятельная, вкусовая, астереогнозия, анозогнозия, аутотопогнозия.
Амнезии: нарушение краткосрочной памяти, нарушения долгосрочной памяти.
Вегетативная система
Дермографизм – красный, белый, разлитой, возвышенный.
Симптом Бернара-Горнера (симпатическая денервация глаза) – сужение глазной щели, миоз, гипогидроз 1/2 лица (справа, слева).
Клиностатическая проба – ЧСС, АД стоя ЧСС, АД лежа .
Ортостатическая проба – ЧСС, АД лежа ЧСС, АД стоя ,