Головокружения

Системное головокружение (вестибулярное головокружение, вертиго, vertigo) – ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях, реже - иллюзорного смещения неподвижной окружающей среды в любой плоскости.

Эпидемиология

Головокружение - один из наиболее частых поводов для обращения за медицинской помощью. Частота жалоб на головокружения увеличивается с возрастом и достигает 30% и более у лиц старше 65 лет. В условиях амбулаторного приема жалобы на головокружения предъявляют 2-5% пациентов.

Классификация и клиническая картина

Выделяют системное (вестибулярное головокружение) и несистемное головокружение; к последнему относятся нарушения равновесия, предобморочные состояния, а также психогенное головокружение.

Системное головокружение патогенетически связано с непосредственным поражением вестибулярного анализатора.

В зависимости от уровня его поражения или раздражения выделяют:

• Периферическое системное головокружение (Обусловлено поражением непосредственно полукружных каналов, вестибулярных ганглиев или нервов)
• Центральное системное головокружение (Поражение вестибулярных ядер мозгового ствола, мозжечка или их связей с иными структурами ЦНС)

 В рамках системного головокружения возможно выделение:

• Проприоцептивного головокружения (ощущение пассивного движения собственного тела в пространстве);
• Тактильного или осязательного головокружения (ощущение движения опоры под ногами или руками, покачивания на волнах, проваливания либо приподнимания тела, раскачивание вперед-назад, вправо-влево, вверх-вниз, зыбкости почвы –«ходьба по кочкам»);
• Зрительного головокружения (ощущение поступательного движения предметов видимой окружающей обстановки);

Наиболее частыми причинами являются болезнь Меньера, невринома VIII пары черепных нервов, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – наиболее частая причина системного головокружения. В основе данного заболевания лежит купулолитиаз –образование в полости полукружных каналов агрегатов карбоната кальция, которые оказывают раздражающее действие на рецепторы вестибулярного анализатора. Характеризуется кратковременными (до 1 мин) эпизодами интенсивного головокружения, возникающими при перемене положения головы (переход в горизонтальное положение, поворачивание в постели). Одновременно часто возникают тошнота и другие вегетативные расстройства (гипергидроз, брадикардия). Важный отличительный признак-отсутствие очагового неврологического дефицита, шума в ушах и нарушений слуха.

Вестибулярный нейронит характеризуется эпизодами острого головокружения длительностью от нескольких часов до суток (иногда больше). Заболевание возникает остро, намного реже-подостро, обычно после перенесенной вирусной или бактериальной инфекции, реже -интоксикации. Чаще заболевают лица в возрасте 30-35 лет. Головокружение интенсивное, с выраженными вегетативными расстройствами. Характерными являются сохранный слух, отсутствие менингеальных и очаговых неврологических симптомов.

Болезнь Меньера характеризуется повторными приступами интенсивного системного головокружения, шума, звона в ушах, выраженных вегетативных расстройств и флюктуирующего снижения слуха. Дебют приходится на возраст 30-40 лет, несколько чаще болеют женщины. Приступы головокружения продолжаются от нескольких минут до 24 часов с частотой от 1 раза в год до нескольких раз в день. Нередко им предшествуют ощущение заложенности в ухе, тяжести, шума в голове, нарушения координации и пр. При приступе наблюдают выраженные нарушения равновесия, вегетативные расстройства. После  окончания приступа системного головокружения у больного на протяжении от нескольких часов до нескольких суток могут сохраняться неустойчивость при ходьбе, расстройства координации. Характерно раннее снижение слуха, как правило одностороннее, прогрессирующее с течением времени, однако полную утрату слуха не наблюдают. Возможны спонтанные ремиссии, длительность которых сокращается по мере прогрессирования заболевания.

Также возникновение системного головокружения вероятно при следующих патологиях:

• Объемных процессах головного мозга (часто невриномой VIII черепного нерва)

• Посттравматическое головокружение
• Токсическое поражение вестибулярного аппарата( при применении аминогликозидов)

• Вертебрально-базилярная недостаточность (6% в структуре причин головокружения).
• Височная эпилепсия
• Мигрень
• Демиелинизирующие заболевания ( в первую очередь при рассеянном склерозе)
• Энцефалиты
• Аномалии развития шейного отдела позвоночника и основания черепа (платибазия, базилярная импрессия, синдром Арнольда-Киари, сирингомиелия)

Несистемное головокружение

1. Нарушения равновесия характеризуется ощущением неустойчивости, затруднений при ходьбе или поддержании определенной позы, возможно усиление неприятных ощущений при выполнении действий, требующих четкой координации движений.
2. Предобморочное состояние отличается чувством дурноты, близости утраты сознания, причем истинное ощущение вращения самого больного или окружающего его мира  отсутствует.
3.  Психогенное головокружение наблюдают в рамках тревожных и депрессивных расстройств.

Физиологическое головокружение возникает при чрезмерном раздражении вестибулярного аппарата. Наблюдается в случае резкой смены скорости движения (укачивание), при длительном вращении, наблюдении за движущимися предметами, пребывании в состоянии невесомости и др. Входит в синдром укачивания (морская болезнь, кинетоз).

Диагностический алгоритм при головокружении можно представить следующим образом:

• Установление факта  наличия головокружения
• Установление типа головокружения
• Выяснение причин возникновения головокружения
• Выявление неврологической или лор- симптоматики (осмотр ЛОР-врача)
• Инструментальные исследования в зависимости от выявленных симптомов (нейровизуализация, исследование слуха, вызванных потенциалов и др.)

Основной целью лечения больного с головокружением является максимально полное устранение неприятных ощущений и сопутствующих неврологических и отиатрических расстройств ( нарушение координации, слуха, зрения и пр.)

Основные направления лечения больного с головкружением определяются его этиологией.

• Пациентам с болезнью Миньера показано ограничение приема поваренной соли, применение  диуретиков, при отсутствии эффекта и частых тяжелых приступах головокружения рассматривают вопрос о хирургическом лечении.
• При вестибулярном нейроните может потребоваться назначение противовирусных препаратов
• Основу лечения больного с ДППГ составляет немедикаментозная терапия
• При расстройствах мозгового кровообращения обязателен эффективный контроль АД, применение ноотропов, антиагрегантов, вазодилататоров, а при необходимости- противоэпилептических препаратов

Симптоматическая терапия при головкружении подразумевает применение вестибулолитиков, угнетающих активность вестибулярных рецепторов. При преимущественном поражении вестибулярного анализатора эффект оказывают антигистаминные средства.

В подавляющем большинстве случаев при головокружении целесообразны систематические занятия лечебной физкультурой.

Лечение больных с психогенным головокружением целесообразно проводить с участием психотерапевта (психиатра). Наряду с немедикаментозным лечением в большинстве случаев необходимо применение антидепрессантов,  анксиолитиков. В ряду случаев положительный эффект может быть достигнут назначением антиконвульсантов.

У многих пациентов с головокружением, обусловленным органическим поражением вестибулярного аппарата или иных сенсорных систем, восстановление может оказаться неполным, в связи с чем исключительное значение приобретают методы реабилитации, направленные на компенсацию дефекта и обеспечение больному определенного уровня независимости в повседневной жизни.