Боль в спине

Боль в спине - одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В течение жизни она возникает у 70-90% населения и ежегодно отмечается у 15-25%  Хотя эпизод боли в спине часто оказывается кратковременным, примерно у трети пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая сохраняется более 12 нед и служит причиной длительной нетрудоспособности у 4% населения.

Причины болей в спине

Выделяют три группы причин боли в спине:

1) Неспецифические боли в спине (вследствии мышечной перегрузки, неадекватной физиологической позы, переохлаждения и т.д.) В 90% случаев эти боли полностью проходят или уменьшаются на протяжении 1-3 месяцев. У 25-30% пациентов  в течение года боли рецидивируют, у 10% - становятся хроническими.

2) Значительно реже боли в спине обусловлены компрессией корешка нерва (радикулопатией) или стенозом позвоночного канала (10-15%).

3) Еще реже (1-2%) боли в спине обусловлены специфическимие причинами (онкологическая патология, поражение внутренних органов).

Довольно часто боли в спине - следствие патологии суставов (дугоотростчатых суставов, крестцово- подвздошного сочленения).

Клиническая картина боли в спине

Часто в практике наблюдают рефлекторные миофасциальные и мышечно-тонические синдромы, которые, как правило, развиваются в рамках неспецифической боли в спине, и могут присутствовать при радикулопатиях и заболеваниях внутренних органов. Патогномоничный признак миофасциальной боли - определение триггерных точек. Диагностические критерии миофасциального болевого синдрома следующие:

Главные критерии (необходимо определение всех пяти критериев из перечисленных):
1. Жалобы на локализованную боль.
2. Наличие при пальпации тугого тяжа в мышце.
3. Определение участка повышенной чувствительности в области «тугого» тяжа.
4. Характерный паттерн отражения боли или чувствительных расстройств.
5. Ограничение объема движений.

Компрессионная радикулопатия

Наиболее частой причиной являются дегенеративные изменения в костной и хрящевой тканях — остеохондроз позвоночника. Заболевание хроническое.  В первую очередь страдает студенистое ядро, которое постепенно теряет влагу, становится крошкообразным. Затем дегенеративный процесс развивается и в фиброзном кольце диска. Оно разволокняется, в нем появляются трещины, исчезает упругость, в результате чего суживается межпозвоночная щель. В связи с этим увеличивается нагрузка на суставные отростки позвонков. В образовавшиеся щели фиброзного кольца выпадают фрагменты студенистого ядра и образуются грыжи диска.

Наиболее характерный признак заболевания —боль в поясничной области и нижней конечности, обычно по ходу седалищного нерва: по задней поверхности бедра, в подколенной ямке, в голени, в стопе и пальцах. В острый период боли носят постоянный характер, периодически обостряясь. Боли ощущаются и в состоянии покоя, но особенно усиливаются при движениях. Клиническая симптоматика зависит от локализации грыжи.

Стеноз позвоночного канала

 Стеноз поясничного отдела позвоночного канала приводит к компрессии корешков конского хвоста и питающих его сосудов. Характерно сочетание болей в положении стоя и при ходьбе. Боли уменьшаются в покое, сидя, лежа или при наклоне вперед. Основное клиническое проявление - нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота. Она выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезий, слабости в мышцах голени, реже бедра, которые уменьшаются в течение нескольких минут, если больной наклонится кпереди или сядет. На долю стеноза позвоночного канала приходится около 5% случаев боли в спине. Диагноз подтверждают с помощью КТ и/или МРТ.

Фасеточный синдром

 Частота патологии фасеточных суставов у больных с болями в пояснично-крестцовой области - 15-40%. Боль, обусловленная патологией дугоотростчатых суставов, обычно имеет локальный (паравертебральный) характер, эта боль может иррадиировать в пах, по наружной и задней поверхности бедра и в копчик. Боли в спине, локализованные в поясничном отделе усиливаются при экстензии и ротации. Диагностическое значение имеет положительный эффект блокады с местными анестетиками в область поврежденного дугоотростчатого сустава.

Дисфункция крестцово-подвздошных сочленений

Дисфункцию крестцово-подвздошных сочленений выявляют у 53% больных с симптомом боли в спине, а в 30% случаев она является основной причиной боли у больных с выявленными при МРТ межпозвоными грыжами. Боль из крестцово-подвздошного сочленения, как правило, иррадиирует в паховую область и в зону дерматома S1. Выраженность боли, как правило, снижается после ходьбы. Болевой синдром интенсивнее в первой половине дня и имеет тенденцию уменьшения к вечеру. Диагностическое значение имеет положительный эффект блокады с местными анестетиками в область крестцово-подвздошного сочленения.

Диагностика боли в спине

• В первую очередь необходимо исключить специфические причины болей в спине ( исключение других заболеваний на основе анамнеза и соматического обследования- «красные флажки»)
• При подострой и хронической боли – оценка эмоционального состояния и социальных факторов, уточнение прогноза («желтые флажки»)
• Неврологическое, мануальное и ортопедическое обследование
• Дополнительные методы обследования

• Симптомы «опасности» при болях в спине («красные флажки»)

• Возраст менее 20 лет и более 50 лет
• Недавняя травма
• Независимость интенсивности боли от положения тела и движений, усиление боли ночью
• Очаговые неврологические нарушения, выходящие за рамки типичной радикулопатии
• Злокачественное новообразование, резкое похудание
• Лихорадка
• Проявление остеопороза, прием кортикостероидов
• Употребление наркотиков, ВИЧ
• Структурные деформации позвоночника

Дополнительные методы обследования пациента с болью в спине

• Рентгенография позвоночника в нескольких проекциях
• КТ или МРТ позвоночника- выявление размеров и локализации межпозвоночных грыж
• Общий анализ крови , биохимический анализ крови и др. Направлены на исключение редких причин болей в спине

Важно помнить, что прямой связи между интенсивности боли в спине и выраженности дегенеративных изменений не существует. Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника (в том числе грыжи межпозвонковых дисков) выявляют практически у всех лиц зрелого, тем более пожилого возраста, в том числе никогда не страдавших болями в спине. Следовательно, обнаружение рентгенологических, КТ или МРТ-изменений само по себе не может быть основанием для каких-либо заключений об этиологии болевого синдрома.

Европейские рекомендации по лечению острой неспецифической боли  в спине

1. Информирование пациента о доброкачественном характере его заболевания и высокой вероятности его быстрого разрешения
2. Избегание постельного режима, замедляющего выздоровление и отрицательно влияющего на процесс реабилитации
3. Сохранение активного образа жизни и продолжение работы, если это возможно;
4. При необходимости для облегчения боли назначение парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС);
5. Назначение миорелаксантов, особенно при отсутствии эффекта от парацетамола или нестероидных противовоспалительных средств;
6. Возможно использование мануальной терапии, если нет эффекта от лекарственной терапии;
7. При отсутствии эффекта в течение 6-8 недель целесообразно комбинированное лечение (мультидисциплинарное воздействие);

Хирургическое лечение при боли в нижней части спины

• Не имеет преимуществ над консервативным
• Обсуждается при отсутствии эффекта от всех методов консервативной терапии в течение 2х лет;

Европейские рекомендации по лечению хронической неспецифической боли  в спине

1. Рекомендуется когнитивно-поведенческая терапия, лечебная гимнастика, образовательная программа, комбинация этих методов терапии;
2. Возможно применение НПВС или анальгетиков;
3. Могут быть использованы миорелаксанты и антидепрессанты для облегчения боли;
4. Могут быть использована «школа» при болях в спине, мануальная терапия, чрескожная электрическая стимуляция нервов;
5. Хирургическое лечение рекомендуется при отсутствии эффекта в течение 2х лет от консервативных методов лечения, включая комбинированное лечение, при наличии грыжи межпозвоночного диска не более чем на двух уровнях;

Профилактика болей в спине

Избегание чрезмерных нагрузок, неудобных поз, двигательная активность, ходьба.