Отделения
Совсем еще недавно при варикозном расширении вен пищевода (ВРВП) эндоскопическое исследование считалось противопоказанным ввиду высокой опасности спровоцировать кровотечение. С развитием эндоскопической техники, накоплением опыта трансэндоскопических пособий при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода эндоскопия заняла ключевое место в диагностике и прогнозировании течения осложнений портальной гипертензии.
Варикозное расширение вен пищевода является частой причиной кровотечений, приблизительно у половины больных развивается данное осложнение. До 70% больных могут погибнуть от первого кровотечения. Для внепеченочных форм портальной гипертензии более характерны так называемые «эктопические вариксы». Кровотечение из эктопических варикозных вен развивается редко и трудно диагностируются.
Имеется множество классификаций варикозного расширения вен пищевода и желудка.
N. Soehendra, К. Binmoeller предложена трехстепенная классификация варикозного расширения вен пищевода и желудка.
Варикозное расширение вен пищевода:
1. Диаметр вен не превышает 5 мм, они вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевод. а
2. Диаметр вен 5-10 мм, извитые, распространяются в средней трети пищевода.
3. Размер вен более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».
Варикозное расширение вен желудка:
1. Диаметр вен не более 5 мм, едва различимы над слизистой желудка.
2. Вены диаметром 5-10 мм, солитарно-полипоидного характера.
3. Вены диаметром более 10 мм, представляют собой обширный конгломерат узлов, тонкостенные, полипоидного характера.
В классификации варикозного расширения вен пищевода, предложенной Д. И. Тамулевичюте, А. М. Витенасом [34], прелагается выделение 4-х степеней ВРВП, но не нашло отражения вовлечение в патологический процесс вен желудка:
1. Синеватые линейно направленные вены диаметром не более 2-3 мм.
2. Более выдающиеся в просвет синеватые узелки крупнее 3 мм (отмечаются извитость расширенных вен и неравномерность их калибра).
3. Отчетливо различимые узлы, извитые змеевидные вены, часто доходящие до свода желудка и значительно выпячивающиеся в просвет пищевода.
4. Гроздевидные, полиповидные крупные конгломераты узлов, суживающие или закрывающие просвет пищевода. Иногда на слизистой оболочке, покрывающей гигантский узел, можно различить тонкую сеть расширенных мелких вен — так называемый варикоз на варикозе.
Как правило, при варикозе 3 и 4 степени есть признаки эзофагита, неполное смыкание кардии и частые гастроэзофагеальные рефлюксы.
НЦХ РАМН предлагается выделять три степени ВРВП:
1 степень — диаметр вен равен 2-3 мм;
2 степень — диаметр вен 3-5 мм;
3 степень — диаметр вен более 5 мм.
Согласно данной классификации, чем более выражено варикозное расширение вен пищевода, тем выше риск возникновения кровотечения из них. Особенно неблагоприятным считается сочетание варикозного расширения вен 3 степени с эрозивным эзофагитом.
Маржатка предлагает следующие степени варикозного расширения вен:
(С 1) Степень 1: продольные, незначительно возвышающиеся над слизистой оболочкой.
(С 2) Степень 2: извитые, более расширенные.
(С 3) Степень 3: выступающие до половины просвета; имеют псевдоопухолевый вид.
При эндоскопии ВРВП обычно имеют вид выбуханий типа продольно расположенных тяжей различной формы на стенках, с синеватым оттенком (иногда варикозно расширенные вены могут быть серыми, белесоватыми), постепенным уменьшением калибра складок в проксимальном направлении, иногда с гиперемией, эрозиями над выбухающими венами, переходом варикоза в область кардии и даже субкардии. Цвет ВРВП определяется толщиной стенки: белый или голубой. Красные знаки (пятна красных маркёров – гематоцистные пятна) обусловлены расширением субэпителиальных венул и проявляются либо как изолированные пятна («красные вишневые пятна»), либо как диффузная эритема; они указывают на повышенный риск развития кровотечения.
В ряде случаев ВРВП могут иметь вид различной величины солитарных варикозных узлов или скоплений узлов в виде гроздей винограда, червеобразных выбуханий с булавовидными расширениями и т. п. Выраженность варикозно расширенных вен в процессе исследования может меняться, узлы увеличиваются при пробе Вальсальвы и др.
В 1991 году японским Научным обществом по изучению портальной гипертензии были опубликованы основные правила для описания и регистрации эндоскопических признаков варикозного расширения вен пищевода и желудка. Согласно правилам оценивается состояние варикозных изменений вен как до, так и после лечебных воздействий.
Локализация — эта характеристика требует определения распространенности варикозно- расширенных вен вдоль пищевода, а при выявлении вен желудка оценивается их расположение относительно кардии:
• нижняя треть пищевода — Li;
• средняя треть — Lm;
• верхняя треть — Ls;
• варикозное расширение вен желудка — Lg;
• располагающиеся в кардии — Lg-c;
• отдаленные от кардии — Lg-f.
ВРВП и трофические изменения слизистой оболочки над ними приводят к развитию кровотечений. Существует устойчивая корреляционная связь между размерами ВРВП, оцениваемыми эндоскопически, и возможностью кровотечения. Кровотечение проявляется меленой, кровавой рвотой. Эндоскопическое исследование позволяет уточнить источник кровотечения и оказать экстренную помощь.
Наиболее эффективным («золотым стандартом») считается эндоскопическая склеротерапия. Склерозант вводят через эндоскоп — либо непосредственно в варикозную вену, либо в собственную пластинку. Успешная склеротерапия отмечается в 71-88% случаев. Склеротерапия эффективнее тампонады и применения вазоактивных веществ. Практически у всех больных после склеротерапии отмечаются преходящая лихорадка, дисфагия, боль в груди. После склеротерапии могут развиться осложнения в виде перфорации и стриктуры пищевода, аспирационной пневмонии, медиастинита, бактериемии, тромбоза воротной вены.
Эндоскопическое лигирование ВРВП также является эффективным методом остановки кровотечения, предотвращает повторное кровотечение, но требует специального инструментария.