Варикоцеле

Варикоцеле является одной и самой частых причин мужского бесплодия. Распространенность варикоцеле достигает 15% среди всего мужского населения, а среди бесплодных мужчин – 40%. Приблизительно у 70% пациентов с вторичным бесплодием варикоцеле является главным этиологическим фактором. Понимание патофизиологии, лечения и результатов лечения варикоцеле за последние десятилетия значительно возросло.

История изучения проблемы варикоцеле уходит в глубину веков. Впервые о варикоцеле упоминается в трудах Celsius в первом веке нашей эры, он описал расширение вен семенного канатика и отметил связь варикоцеле с атрофией яичка. Позднее, в XIII веке, Ambroise Pare (1500-1590) описал эту сосудистую аномалию как содержащую «меланхоличную кровь». В 1856 году, Curling был первым связавшим варикоцеле с мужским бесплодием и отметил снижение «секреторной силы желез» при наличии  варикоцеле. В двадцатом столетии многие хирурги доказали наличие взаимосвязи между «снижением выработки сперматозоидов» и варикоцеле и последующим улучшением фертильности после его коррекции. В 1955 году Tulloch первым показал результаты лечения бесплодия после оперативной коррекции варикоцеле. В настоящее время лечение варикоцеле является самым частым оперативным пособием при мужском бесплодии.

С патофизиологической точки зрения при варикоцеле происходят следующие изменения. В 1978 году Greenberg и соавт. не только выяснили, что варикоцеле связано с атрофией яичка, но и то, что эти изменения прогрессируют с годами.  У бесплодных пациентов с варикоцеле выявлены снижение концентрации, подвижности сперматозоидов и аномалии морфологии. Также в работе была показана связь варикоцеле с аномальными показателями тестостерона и фолликул – стимулирующего гормона. Множество теорий пытались объяснить причину нарушения сперматогенеза у бесплодных пациентов с варикоцеле. Наиболее принятой в настоящее время является теория «тепловой кастрации» - нарушение венозного оттока приводит к нарушениям теплообмена семенного канатика и местному повышению температуры в мошонке. Повышение температуры в свою очередь нарушает сперматогенез. Таким образом, одностороннее варикоцеле может оказывать влияние на теплообмен обоих яичек [8,9]. Повышенная скротальная температура вызывает снижение синтеза тестостерона клетками Лейдига, повреждению термолабильных мембран герминативных клеток, снижению биосинтеза белка, нарушению транспорта аминокислот и нарушению функции и морфологии клеток Сертоли.

Другие теории не настолько детально описывают влияние варикоцеле на сперматогенез, включая депривацию кислорода, сниженный венозный отток, приводящий к нарушению выделения гонадотропинов из ткани яичек, и снижению содержания оксидантов в сперме. Allamaneni и соавт. продемонстрировали наличие связи между активными формами кислорода (АФК) эякулята и степенью варикоцеле. Авторы доказали, что повышение АФК наблюдается чаще у мужчин со 2 и 3 степенью варикоцеле чаще, чем у мужчин с 1 степенью варикоцеле. Еще одно последнее исследование выявило, что уровни оксидантов значительно выше в сперме бесплодных, чем в сперме здоровых мужчин. Эта работа показала, что варикоцеле значительно увеличивает уровень оксидантов в семени бесплодных пациентов, и то, что после лечения варикоцеле уровень оксидантов снижается. На самом же деле, обычно повреждение ткани яичка вызывается не каким то одним, а множеством механизмов, что в итоге и приводит к бесплодию.

В 1955 году Tulloch, был одним из первых хирургов, предложивших коррекцию варикоцеле у пациентов с азооспермией. Он доказал, что хирургическое лечение варикоцеле приводит к восстановлению сперматогенеза и последующему увеличению частоты наступления беременностей у партнерш пациентов с азооспермией. С тех пор, множество других работ подтвердили эти результаты. Matthews и соавт. показали, что у 55%  мужчин с азооспермией и 69% мужчин с отсутствием подвижных сперматозиодов до лечения, после коррекции варикоцеле в эякуляте появляются подвижные формы.  Kim с соавт. приводят данные об улучшении показателей спермограммы у мужчин с азооспермией с гистологически подтвержденными тяжелыми формами нарушения сперматогенеза. Некоторые авторы демонстрируют лучшие результаты оперативного лечения варикоцеле в отношении фертильности, при обнаружении сперматозоидов или сперматид в дооперационной биопсии яичка. Тем не менее, существуют работы, в которых показано редкое достижение значительного улучшения параметров эякулята у мужчин с необструктивной азооспермией после коррекции варикоцеле.

В настоящее время диагностика варикоцеле не представляет трудностей. Первично варикоцеле диагностируется при физикальном обследовании. Пациентов нужно осматривать в положении стоя и лежа. В ортостазе пациента нужно попросить выполнить пробу Вальсальвы для того, чтобы врач смог оценить обратный заброс крови. Дуплексное ультразвуковое исследование улучшает диагностику варикоцеле. С момента его внедрения в практику, использование таких методов, как венография, Допплеровская стетоскопия и радиоизотопных исследований значительно сократилось. Тем не менее,  стоит отметить, что диагноз варикоцеле устанавливается при физикальном обследовании, и ультразвуковое исследование должно использоваться для дополнения и подтверждения результатов первичного осмотра. Большинство клиницистов могут согласиться с тем, что диагноз варикоцеле, установленный ультразвуковым исследованием, должен базироваться на том, что у пациента имеются расширенные до 2-3 мм вены семенного канатика и обратный венозный сброс при пробе Вальсальвы. В настоящее время отсутствуют стандарты и четкие критерии установления ультразвукового диагноза варикоцеле. Субклиническое варикоцеле, непальпируемое при физикальном обследовании, чаще выявляется рентгенологически. Большинство авторов согласны с тем, что субклиническим считается варикозное расширение вен семенного канатика менее 3 мм диаметром. В отношении клинической значимости субклинического варикоцеле всегда существовало много дебатов. Исследования показали, что субклиническое варикоцеле не имеет значимого влияния на фертильность, и что хирургическая коррекция субклинического варикоцеле не оказывает значимого улучшения фертильности. Тем не менее, по данным наших собственных наблюдений это далеко не всегда так. Рентгенологические методы исследования должны применяться только в спорных случаях или для диагностики рецидивного или персистирующего варикоцеле.

Несмотря на отсутствие единых подходов к определению показаний к оперативному лечению, Американская Урологическая Ассоциация рекомендует выполнение операции при варикоцеле у мужчин в случае наличия следующих четырех условий:

1. Нормальная фертильность партнерши или потенциально излечимые факторы нарушения ее фертильности;
2. Подтвержденное бесплодие пары;
3. Пальпируемое варикоцеле, или, в случае подозрения, выявленное по данным ультразвукового исследования;
4. У партнера имеется один или более нарушенный показатель спермограммы.

Мужчинам, имеющим варикоцеле и измененные показатели эякулята, планирующим зачатие ребенка в будущем, должна быть предложена коррекция варикоцеле. Подросткам оперативное лечение варикоцеле проводится в случае наличия болей в яичке или уменьшения объема яичка. Если у таких пациентов нет гипотрофии яичка, то нужно проводить ежегодное физикальное обследование и анализ эякулята. Эти пациенты и их семьи должны быть информированы о проблемах и противоречиях в в определении показаний к оперативному лечению варикоцеле у подростков.

В настоящее время существует несколько общепринятых хирургических доступа при выполнении варикоцелэктомии. Скротальный доступ первым был предложен в хирургическом лечении варикоцеле. В 1904 году, Hartman первым описал радиальную резекцию мошонки и наружную перевязку варикозно расширенных вен. В настоящее время скротальный доступ не применяется ввиду высокого риска повреждения тестикулярной артерии и высокой частоты рецидивов. Применяется три основных хирургических доступа при лечении варикоцеле: паховый, подпаховый и ретроперитонеальный. Ретроперитонеальный доступ можно использовать открыто или лапароскопически. Каждый из этих доступов имеет свои достоинства и недостатки.

Открытый ретроперитонеальный доступ (Palomo) подразумевает межмышечный доступ.  Брюшина сдвигается медиально и семенные сосуды лигируются латеральнее мочеточника. Лапароскопический ретроперитонеальный доступ также описан с методикой сохранения или резекции артерии. По данным крупных исследований эффективность лапароскопического оперативного вмешательства не выше открытого, вследствие чего лапароскопия применяется редко. 

Паховый доступ (Ivanissevich) подразумевает произведение разреза выше наружного пахового кольца и рассечение наружной косой фасции. Можно выполнить 3-4 сантиметровый «мини» паховый разрез. Варикоцеле в этой области в основном представлено типичным сосудистым пучком, в котором артерия следует позади или прилегает к венам. Часто рядом присутствуют изолированные вены. Яичковая артерия прилегает к расположенной  поверхностно крупной вене приблизительно в 50% случаев.

Подпаховый доступ не требует рассечения фасции и теоретически снижает болезненность и ускоряет заживление раны в послеоперационном периоде. В этой области вены имеют рассыпной тип строения, и требуется перевязка большого количества вен малого калибра.  Hopps и соавт. в своей работе продемонстрировали, что внутренние сперматические артерии были окружены сопутствующими венами на подпаховом уровне в три раза чаще, чем при паховом доступе. Артерии на этом уровне оканчиваются, и  их случайное повреждение вызывает высокий риск развития атрофии яичка. Chan и соавт. отметили 19 случаев повреждения тестикулярной артерии из 2102 выполненных ими микрохирургических варикоцелэктомий паховым доступом. Последующая атрофия яичек была отмечена лишь у одного пациента. Тем не менее, общий риск развития атрофии яичек был менее 1%.

Впервые о чрескожной эмболизации варикозно расширенных вен было сообщено в 1978 году. С тех пор эта методика претерпела множество модификаций. Чрескожная эмболизация варикозно расширенных вен семенного канатика в основном не является первичным методом лечения по причине высокой частоты рецидивов. Pryor and Howards показали, что успех операции достигается в 68%, принимая в расчет неудачные попытки первичного лечения и частоту рецидивов. Использование данной методики оперативного лечения оправдано в случаях рецидива варикоцеле, когда требуется проведение рентгенологического исследования.

С широким внедрением новых технологий в хирургическую практику оперативное пособие при варикоцеле также дополнилось некоторыми нововведениями. Хирургический микроскоп и интраоперационное использование Допплеровского ультразвукового исследования значительно усовершенствовали хирургические методы лечения варикоцеле и как следствие результаты лечения. Главное преимущество микрохирургического метода перед простой хирургической техникой выполнения варикоцелэктомии заключается в значительном сокращении послеоперационных осложнений, таких как повреждение тестикулярной артерии, развитие гидроцеле, и рецидив варикоцеле. Частота развития гидроцеле после немикрохирургической операции варьирует от 3 до 39%, в то время как при использовании хирургического микроскопа такие осложнения редки. Эти результаты обусловлены возможностью более тщательного выделения и сохранения лимфатических сосудов. Частота рецидивов при использовании микрохирургической методики паховым доступом составляет 1 и 2% в сравнении с 9 и 16% при простой варикоцелэктомии паховым доступом. При выполнении стандартной варикоцелэктомии подпаховым доступом рецидив возникает в 5-20%.

Самыми частыми осложнениями после варикоцелэктомии являются развитие гидроцеле, рецидив варикоцеле и повреждение яичковой артерии. Частота развития этих осложнений напрямую зависит от выбора доступа и опыта хирурга. С внедрением микроскопа и интраоперационного Допплеровского исследования частота развития осложнений значительно снизилась.

Большинство исследований демонстрируют улучшение параметров эякулята после варикоцелэктомии. Однако в отношении частоты наступления беременности и фертильности данные противоречивы. Мета-анализ 22 исследований, включавших 2989 пациентов, перенесших варикоцелэктомию, показал следующие результаты. У 71 % пациентов отмечено улучшение показателей спермограммы после операции, а в 37% отмечено наступление беременности. Последний Кохрановский обзор оценивал все рандоминизированные контролируемые работы, посвященные оперативному лечению варикоцеле. Только три из восьми рандоминизированных контролируемых исследований включали пациентов с изменениями в спермограмме и пальпируемым варикоцеле. В этих работах оценивались результаты лечения 120 пациентов с варикоцеле, и 117 пациентов группы контроля. Анализ показал значительное увеличение частоты наступления беременности у партнерш пациентов после перенесенной варикоцелэктомии (36,4%) в сравнении с группой контроля (20%). Тем не менее, методологическое качество и статистическая сила данных работ были весьма слабыми.

Факторы, предсказывающие эффективность оперативного лечения всегда вызывали интерес у исследователей, поскольку могли определить группу пациентов с наиболее благоприятными результатами лечения. Marks и соавт. отметили четыре предоперационных фактора, связанных с повышенной частотой наступления беременности в послеоперационном периоде у партнерш: 1) малая степень атрофии яичка; 2) концентрация сперматозиодов более 50 млн; 3) подвижность сперматозиодов более 60%; 4) уровень сывороточного фолликул-стимулирующего гормоа менее 300 нг/мл. Kamal и соавт. показали, что в группе пациентов с количеством сперматозиодов более 5 млн/мл частота наступления беременности партнерши после коррекции варикоцеле составила 61 % в сравнении 8% в группе мужчин, у которых количество спермотозоидов было менее 5 млн/мл. Хотя ранние работы отмечали необходимость проведения преоперациооного стимулирующего теста с гонадотропин-релизинг гормоном для определения результатов микрохирургической варикоцелэктомии, в настоящее время исследователи доказали отсутствие необходимости этой методики.

Волынская больница в течение длительного времени занимается проблемами диагностики и лечения варикоцеле у мужчин с бесплодием. В данном разделе мы хотели привести собственный опыт по микрохирургичесой коррекции варикоцеле у мужчин с бесплодием. В нашей клинике 355 больным с патозооспермией и варикоцеле (средний возраст 34,5±8,3 года), из которых 204 – с левосторонним варикоцеле и 151 – с двухсторонним  варикоцеле, после проведения ультразвуковой допплерографии сосудов мошонки, оценки гормонального статуса и анализа спермограммы была выполнена подпаховая  микрохирургическая варикоцелэктомия слева под эпидуральной анестезией с последующим контрольным обследованием. У всех больных выявлена астенозооспермия, в 87% случаев сочетающаяся с тератозооспермией, а в 45% случаев – с олигозооспермией. Средняя разница в объеме между левым и правым яичком составила 12,3±3,8%. Средняя длительность операции составила 49±10,3 мин. В послеоперационном периоде увеличение количества активно-подвижных сперматозоидов отмечалось у 63,9% больных, улучшение морфологии – у 54,7%, наступление беременности – у 47,9%. Частота наступления беременности партнерш после микрохирургической варикоцелэктомии слева у больных с двухстороннем варикоцеле была почти 2 раза меньше, чем при одностороннем. Ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения отсутствовали. Наш опыт показывает необходимость выполнения двухсторонней операции у больных с двухсторонним варикоцеле. При контрольной допплерографии через 12 мес. послеоперационный рецидив выявлен у 2 (0,6%) больных.