Аденома гипофиза

Макроаденома гипофиза

Опухоли гипофиза (аденома гипофиза) составляют 10 – 15% всех внутричерепных опухолей. Если размеры опухоли превышают 10 мм, она называется макроаденомой. Аденома гипофиза размерами до 10 мм, называется микроаденомой.

Аденомы гипофиза – доброкачественные эпителиальные опухоли, состоящие из аденогипофизарных клеток. Первично злокачественные опухоли гипофиза встречаются крайне редко.

Ежегодно выявляется 1-7 случаев аденомы гипофиза в популяции из 100 000 человек.

Эпидемиология

Аденома гипофиза встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Исключением являются кортикотропиномы, встречающиеся чаще у женщин, чем у мужчин (соотношение женщина/мужчина составляет 4/1). В целом у женщин репродуктивного возраста аденомы встречаются чаще, чем у мужчин.

Макроаденомы гипофиза встречаются во всех возрастных группах, с возрастом вероятность возникновения опухолей растет, пик заболеваемости приходит между 3 и 6 десятками жизни.

Клинические проявления:

1. Масс – эффект – сдавление зрительных нервов, зрительного перекреста, зрительных трактов, что приводит к зрительным нарушениям в виде выпадения височных половин полей зрения (битемпоральная гемианопсия), снижению зрения до слепоты.

2. Нарушение гормонального баланса (снижение продукции гормонов из – за компрессии нормальных питуицитов (клеток аденогипофиза) или чрезмерная продукция какого – либо гормона патологическими клетками.

Клиническая картина

1. Масс – эффект – повышение внутричерепного давления – головная боль, картина сдавления окружающих нервных структур – при поражении зрительного тракта возникают зрительные нарушения – снижение зрения, сужение полей зрения с височных сторон, битемпоральаня гемианопсия, снижение зрения до слепоты. При росте опухоли в кавернозные синусы возникают глазодвигательные нарушения.
2. Пангипопитуитаризм – снижение гормнальной активности нормальных клеток вследствие компрессии патологическими клетками. Клетки аденогипофиза не одинаково чувствительны к компрессии. Более чувствительными к компрессии являются соматотропные и гонадотропные гормоны вырабатывающие клетки, тогда, как вырабатывающие тиреотропные и кортикотропные гормоны клетки, наиболее стойкие к компрессии.
3. Описаны случаи внутриопухолевого и внутричерепного кровоизлияния
4. Апоплексия гипофиза происходит вследствие инфаркта опухоли или кровоизлияния в ней. В таких ситуациях возникает резкая головная боль, коллапс, шок и наступает летальный исход при отсутствии экстренной медицинской помощи. Кровоизлияния в опухоль происходят как правило в макроаденомах. Назначение стимулирующих препаратов – как тироид – стимулирубщий гормн, гонадотропин – релизинг гормон, инсулин – гипогликемии, приводят к повышению метаболических потребностей опухоли и увеличивают вероятность возникновения некроза. Апоплексия в гонадотропомах может возникать у пожилых людей, получивших агонистную GnRH терапию по поводу рака простаты.
5. Синдром Нелсона развивается вследствие лечения болезни Кушинга путем билатеральной адреналэктомии. Отсутствие отрицательной обратной связи приводит к быстрому росту опухоли. Такие опухоли намного более агрессивные и инвазивны, по сравнению с обычными кортикотропными аденомами.
6. Часто в гормноальной картине при макроаденомах гипофиза сочетается избыточная выработка некоторых гормонов с недостатком других.
   1. Гиперпролактинемия – часто сочетается с гипогонадизмом, нефертильностью, аменореей, галактореей. Гиперпролактинемия возникает как вследствие гиперпродукции пролактина опухолевыми клетками, так и вследствие компрессии стебля гипофиза опухолью. Во втором случае уровень пролактина в крови повышается не более чем на 2-3 раза по сравнению с нормой.
   2. Гиперпродукция кортикотропных гормонов приводит к развитию болезни Кушинга. Кортикотропиномы редко бывают макроаденомами. Выработка патологичного кортикотропина приводит к подавлению нормального кортикотропина, что приводит к глюкокортикоидной недостаточности.
   3. Избыточная продукция тиротропного гормноа проявляется вторичным гипертироидизмом. Тиротропомы встречаются крайне редко. Они не настолько агрессивны, чем агрессивность и инвазивность обусловлены отсроченной диагностикой. Выработка биологически неадекватного тиротропина приводит к вторичному гипотироидизму.
   4. Чрезмерная выработка гормона роста приводит к акромегалии. Как правило, соматотропомы бывают микроаденомами.
   5. Гонадотропиномы чаще асимптоматические и как правило продуцируют неактивный ФСГ- и ЛГ- сходные гликопротеины и/ил альфа – субчастицы. Чаще они макроаденомы и, как правило приводят к гипопитуитаризму. Реже они приводят к тестикулярному увеличению у мужчин и овариальной стимуляции у женщин. Дефицит гонадотропных гормонов проявляется гипогонадизмом и бесплодием.

Гормноально активные опухоли проявляются симптомами стимуляции мишеневых органов.

Лабораторные исследования

1. Исследование базального уровня гормонов и динамическое исследование гормонов.
2. Исследование базального уровня гормонов – пролактин, тиротропный гормон, АКТГ, кортизол, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон, гормон роста, ИРФ 1, альфа – субчастица гликопротеина.

Динамическое исследование гормонов позволяет оценить функциональную активность аденомы и имеет дифференциально – диагностическое значение.

1. TRH – приводит к повышению уровня пролактина и тиротропина в крови. При пролактиномах, гиперпролактинемических состояниях, при гипертироидизме, пангипопитуитаризме возникает резкий (blunted) ответ. Гонадитропиномы на TRH реагируют парадоксально.
2. GHRH – приводит к повышению уровня гормона роста. Данный ответ blunted при дефиците гормона роста, болезни Кушинга, гипопитуитаризме. Другие агенты, которые применяются для данного теста являются инсулин, L- допа, аргинин, клонидин. При акромегалии может быть парадоксальное уменьшение гормона роста.
3. Гипергликемия подавляет продукцию гормона роста. Подавление не возникает при питуитарных опухолях, продуцирующих гормн роста, при эктопических гормон роста – вырабатывающих опухолях, при синдроме Кушинга, при нервной анорекии. Парадоксальное повышение уровня гормона роста наблюдается при акромегалии, острых заболеваниях, при ХПН. У многих пациентов с акромегалией возникает парадоксальное повышение уровня гормона роста на TRH и GnRH.
4. CRH – приводит к повышению уровня кортикотропина. Данный ответ усиливается при болезни Кушинга, но blunted при других синдромах Кушинга. При сочетании с исследованием уровня гормона в нижнем коменистом синусе можно дифференцировать болезнь Кушинга от доброкачественных эктопических АКТГ вырабатывающих синдромов.
5. Инсулином вызванная гипогликемия приводит к повышению уровня кортикотропина, кортизола, гормона роста. Blunted ответ наблюдается при синдроме Кушинга, дефиците гормона роста, гипотироидизме, гипертироидизме.
6. Метирапон вызывает повышение утреннего уровня 11-деоксикортизола и 17-гидрокортикостероида. Повышенный ответ наблюдается при болезни Кушинга, но не наблюдается при других синдромах Кушинга.
7. Тесты подавления дексаметазона применяются для оценки синдрома Кушинга. Введение 1 мг дексаметазона накануне ночью подавляет утренний уровень кортизола. Супрессия кортизола высокими и низкими дозами дексаметазона применяется для установки диагноза синдрома Кушинга и дифференциации между болезнью Кушинга и эктопической продукцией кортикотропина.

Исследования

1. Рентгенография черепа – расширение турецкого седла, разрушение спинки турецкого седла
2. КТ головного мозга
3. МРТ головного мозга с в/в контрастированием

Консультация окулиста, нейроофтальмолога – исследование полей зрения, остроты зрения, глазодвигательные нарушений

Лечение – целью лечения является полное выздоровление. Если это не возможно, нужно стремиться к уменьшению размеров опухоли, снижению гормональной активности, восстановлению нормального зрения, нормальнизации гормональной функции. Для этой цели применяются лекарства, хирургия, лучевая терапия. Часто требуется нейрохирургические вмешательства. Исключением являются макропролактиномы, которые хорошо лечатся медикаментозно. Фармакотерапия направлена на уменьшение размеров опухоли, нормализацию гормонального уровня, коррекции гормонального дефицита.

Пролактин – секретирующие макроаденомы хорошо отвечают на агонисты допамина. Чаще применяемы лекарства – бромкриптин, каберголин, перголид. Квинаголид является алтернативным лекарстом с меньшими побочными эффектами. Пролактин – сектертирующие макроаденомы настолько чувствительны к лечению, что чаще хирургическое лечение и радиотерапия не применяются. Необходимость в нейрохирургическом лечены при пролактиномах возникает в 25 % случаев.

Соматотропомы как правило лечатся нейрохирургическим путем, часто с последующей лучевой терапией. Лечение акромегалии только хирургически, без лучевой терапии маловероятно. Тем не менее, резекция опухоли имеет большое значение. Лучевая терапия приводит к уменьшению уровня гормона роста на 50 % в течение первых 2 лет, с последующим снижением на 25 % в последующие 2 года. Чем ниже уровень гормона роста, тем больше вероятность ремиссии после лучевой терапии. Для лечения применяются октреотид, соматостатин. Эффективность агонистов допамина ниже эффективности октротида (около 30% при соматотропомах)

Кортикотропин – секретирующие опухоли – хирургия и лучевая терапия (несмотря на то, что они часто нерадиочувствительны). Лкарственные препараты применяются при невозможности выполнить другими способами. Лекарственные препараты делятся на агенты, действубщие центрально, снижающие продукцию кортикотропина и пеиферические агенты, снижающие продукцию и действие кортизола. Центрально действующим агентами ( к сожалению они редко эффективны) являются – бромкриптин, валпроевая кислота, ципрогептадин. Периферическими агентами являются – кетоконазол, митотан, метирапон. Эти лекарства часто комбинируются с лучевой терапией.

Гонадотропин – секретирующие – лечатся хирургически с последующей лучевой терапией. Антагонисты ЛГ – могут снизить уровень гормонов, не без влияния на размеры опухоли. Могут быть применены бромкриптин и октреотид.

Гормонально неактивные – лечатся хирургически. Эффективность лучевой терапии и фармакотерапии при данном виде аденом достаточно низкая. При противопоказаний к хирургии применяются бромкриптин.

Тиротропин – секретирующие – лечатся хирургически, с последующей лучевой терапией. Октреотид достаточно эффективен при данной опухоли и может быть применен как адьювантная терапия.

При отсутствии возможности хирургического лечения применяются радиотерапия и гамма – нож.

Хирургическое лечение – только 1% больных с аденомами гипофиза оперируются транскраниально. Во всех остальных случаях оперативные вмешательства выполняются трансназальным доступом эндоскопически или микронейрохирургически.