Отделения
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразделяются на:
аксиальные грыжи;
параэзофагеальные;
смешанные.
В подавляющем большинстве случаев (примерно 90%) грыжи диафрагмы являются аксиальными, или скользящими. При этом происходит свободное проникновение и последующее возвращение брюшной части пищевода, фундального (кардиального) отдела желудка через расширенное диафрагмальное отверстие в грудную часть.
Перемещение происходит главным образом во время смены положения тела. По признаку смещаемого участка аксиальные грыжи делятся на:
кардиальные;
кардиофундальные;
тотально-желудочковые;
субтотально-желудочковые.
Встречаются фиксированные формы скользящих грыж, при которых во время смены положения тела не происходит самостоятельного вправление выпячивания.
При параэзофагеальной разновидности не происходит изменения анатомически корректного положения терминальной части пищевода и кардии. Посредством пищеводного диафрагмального отверстия происходит выход дна и большой кривизны желудка. Проникнув в грудную часть, они располагаются поблизости от грудного отдела пищевода — иначе говоря, параэзофагеально.
Основываясь на рентгенологических признаках и степени перемещения желудка в грудную часть, выделяют три степени грыжи пищевого отверстия диафрагмы:
Первая: абдоминальный отдел пищевода переходит в грудную полость, кардия локализована на уровне диафрагмы, желудок несколько приподнят к плотно прилегает с ней.
Вторая: абдоминальная часть пищевода смещена в верхнюю (грудную) полость, а желудок располагается в области диафрагмального пищеводного отверстия.
Третья: в грудной полости оказываются все расположенные под диафрагмой структуры: абдоминальный участок пищевода и кардии; дно, тело желудка; антральный отдел (в особо тяжелых случаях).
Основными показаниями к проведению хирургического лечения являются:
неэффективность консервативной терапии;
наличие грыжи больших размеров;
фиксация выпячивания в грыжевых воротах;
развитие осложнений (кровотечения, анемии, эзофагита, эрозии или язвы пищевода;
околопищеводная (параэзофагеальная) грыжа скользящего типа – при ее наличии значительно возрастает вероятность ущемления;
некорректное развитие (дисплазия) слизистой пищевода, в результате которой она обретает строение слизистой оболочки тонкого кишечника.
Целью всех применяемых методик является создание особого антирефлюксного механизма для предотвращения проникновения содержимого желудка в пищевод.
В большинстве случаев используется фундопликация по Ниссену. Впервые такую арефлюксную операцию провел Рудольф Ниссен более полувека назад (в 1955 году).
Ее суть состоит в формировании муфты на основе верхней части желудка посредством оборота 5-сантиметровой манжетки на 360 градусов вокруг нижнего участка пищевода. Наличие такой манжетки препятствует забросу содержимого желудка обратно в пищевод, благодаря чему можно избежать развития эзофагита.
Осуществление фундопликации также приводит к восстановлению анатомического строения нижнего сфинктера пищевода. Помимо того, восстанавливается и его функциональное состояние. Предложенная Ниссеном фундопликация со своими модификациями и сейчас является “золотым стандартом” в области антирефлюксной хирургии.