Хронические запоры

Запор, или констипация (constipatio – лат. ) – это хроническая дисфункция кишечника, характеризующаяся более длительными, по сравнению с нормой, интервалами между дефекациями, затрудненной дефекацией, недостаточным опорожнением кишечника и уплотнением стула.

Частота опорожнений кишечника (дефекаций) у практически здоровых лиц может колебаться в достаточно широких пределах. Например, более чем у половины взрослых опорожнение кишечника происходит 1 раз в сутки. Реже встречаются лица с частотой дефекаций 2 раза в сутки или 3 раза в 2 дня ( 5-9% здоровых людей). В случае физиологического (нормального) учащения или урежения частоты дефекаций отсутствуют какие-либо неприятные ощущения, затруднения до, во время и после опорожнения кишечника. Каловые массы при этом оформленные, без особенного запаха и видимых примесей (слизи, крови, гноя, остатков не переваренной пищи).

Какие же бывают запоры:

1. Первичный запор (при заболеваниях кишечника)

А. Функциональный запор (или привычный):

1. ректальный запор (дисхезия) - резкое ослабление или исчезновение рефлекса дефекации;
2. кологенный запор — замедление кишечного пассажа химуса как проявление дискинетических нарушений при синдроме раздраженной кишки.

Б. Органический запор. Развивается при структурных поражениях кишечника:

1. колитах;
2. дисбактериозе кишечника;
3. трещине заднего прохода, геморрое, и др. ;
4. рубцовых изменениях толстой кишки;
5. опущении промежности и выпадении слизистой оболочки прямой кишки:
6. злокачественных и доброкачественных опухолях кишечника;
7. удлиненной толстой кишке ( долихосигме) ;
8. идиопатическом мегаколоне и других заболеваниях

2. Вторичный запор (вызван внекишечными причинами)

а) рефлекторный (при язвенной болезни, холецистите, нефролитиазе, гинекологических заболеваниях и т. д. )

б) при заболеваниях эндокринной (гипотиреоз, сахарный диабет и др. ) и нервной системы (заболевания спинного мозга, паркинсонизм и др. ).

в) метаболический и токсический (порфирии, отравление свинцом, прием холинолитиков ганглиоблокаторов, препаратов железа, мочегонных, седативных и др. лекарственных препаратов)

г) мышечный запор- он вызван состояниями, приводящими к поражению мышц (диафрагмы, брюшной стенки, ануса), участвующих в пассаже каловых масс и акте дефекации: миопатии, склеродермия, и другие заболевания

е) психогенный

Диагностические критерии функционального запора
(Рим, 1999)

Критерии включают в себя два или более из ниже перечисленных симптомов, проявляющихся на протяжении 12 недель за год

• Натуживание при акте дефекации, занимающее, по меньшей мере, 1/4 его времени
• Фрагментированный и/или твердый стул, по меньшей мере, при одном из четырех последних актов дефекации
• Ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже, чем при одном из четырех последних актов дефекации
• Ощущение препятствия при прохождении каловых масс, в случае одного из четырех последних актов дефекации
• Необходимость проведения манипуляций, облегчающих акт дефекации, более чем при одном акте дефекации из четырех
• Сокращение числа актов дефекации до менее трех в неделю

Для определения причины запора необходимо провести ряд обследований.

1. Для исключения воспалительного процесса и анемии -общий анализ крови,.
2. Анализ крови на сахар, для выявления сахарного диабета.
3. Обязательно ректороманоскапия, колоноскопия (при невозможности провести колоноскопию- ирригоскопия, МРТ колоноскопия), для исключения патологических процессов в кишечнике.
4. Фиброгастродуоденоскопия – для диагностики эрозивно-язвенных процессов в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке. ,
5. УЗИ органов брюшной полости – для выявления органических заболеваний органов пищеварения.
6. Анализ кала на скрытую кровь ( до проведения инструментальных исследований кишечника),
7. Копроцитограмма – для определения воспалительного процесса в кишечнике,
8. Анализ кала на яйца гельминтов.
9. Бактериологическое исследование кала ( анализ кала на дисбатериоз) – для определения нормальной микрофлоры и выявления патогенной и условно-патогенной микрофлоры кишечника.

Лечение хронических запоров требует больших усилий, и, в первую очередь, от пациента. Только при строгом выполнении всех рекомендаций возможно реальное достижение положительного эффекта.
При отсутствии показаний к хирургическому лечению началом лечения, особенно атонического хронического запора является изменение питания.

Таблица 1. Основные продукты питания, способствующие опорожнению кишечника

Если не помогают безмедикаментозные методы лечения, то для подбора препарата необходимо обратиться к врачу. Во-первых, надо выяснить причину запоров в каждом конкретном случае, а, во-вторых, самостоятельный бесконтрольный прием слабительных, особенно длительное время, может привести к серьезным осложнениям. К числу побочных эффектов таких средств относятся понос, обезвоживание, воспалительные изменения кишечника с нарушением пристеночного пищеварения, снижение чувствительности рецепторного аппарата.

Запрещается самостоятельно принимать слабительные средства при сочетании запоров с болью в животе, вздутием, повышением температуры тела, наличием крови в кале, снижением массы тела

Слабительные средства подразделяются на отдельные группы в зависимости от механизма их действия:

Осмотические слабительные - вещества, способствующие замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого с последующим раздражением интрарецепторов. Наиболее известный на сегодняшний день препарат этой группы — форлакс (активное вещество —макроголь 4000). Благодаря высокой молекулярной массе форлакс не всасывается и не метаболизируется в ЖКТ, а также не вызывает структурных изменений толстой кишки и привыкания. При регулярном приеме форлакс обладает важным для слабительных средств свойством — способствует восстановлению естественных позывов на дефекацию и сохраняет регулярный стул, не требуя увеличения дозировки. Препарат позволяет достичь стойкого терапевтического эффекта у больных различного возраста. Не взаимодействует с другими лекарственными средствами. Рекомендуемая доза составляет 4 пакетика в сутки, в два приема. В такой дозировке препарат применяется до возникновения первого самостоятельного удовлетворительного акта дефекации, затем доза может быть уменьшена вдвое (1 пакетик два раза в день). К этой же группе относятся сульфат магнезии и карловарская соль. Применяют их в дозе от 15 до 50 г в зависимости от желаемого результата.

Слабо абсорбируемые ди- и олигосахара. К препаратам этой группы относится лактулоза - синтетический дисахарид. Поскольку лактулоза является не перевариваемым дисахаридом, она практически не всасывается и не оказывает побочного действия. Доза подбирается индивидуально для каждого больного и может колебаться от 15 до 60 мл/сут.

• Слабительные, усиливающие моторику. К препаратам этой группы относятся бисакодил, препараты сенны, цизаприд, микролакс и др.

Бисакодил. Препарат ускоряет и усиливает перистальтику путем прямой стимуляции нервных окончаний в слизистой оболочке толстой кишки, а также усиливает слизеобразование в толстой кишке. Серьезных побочных эффектов не вызывает. Может быть назначен в дозе 5-15 мг в сутки, при приеме рer os эффект наступает через 6-8 часов, при использовании ректальных суппозиториев — через 15 минут.

Препараты сенны. Под влиянием препаратов этой группы происходит торможение всасывания из просвета кишки ионов натрия и воды, что приводит к увеличению объема кишечного содержимого и усилению моторики кишки. Препараты не всасываются. Рекомендуется прием в дозе 1-3 таблетки на ночь. Эффект развивается через 8-10 часов, стул нормализуется через несколько дней регулярного приема.

Цизаприд. Агонист 5НТ4-рецепторов. Механизм действия связан с повышением освобождения ацетилхолина из окончаний холинергических нервов брыжеечных сплетений кишечника и повышением чувствительности к нему М-холинорецепторов гладкой мускулатуры кишки, препарат не оказывает допаминергического эффекта. Максимальная суточная доза 40 мг, распределенных на четыре приема. С осторожностью следует назначать пациентам с нарушениями сердечного ритма (может вызывать удлинение интервала Р-Q).

Следует учитывать, что при приеме препаратов этой группы возможно появление или усиление спастических болей в животе

• Размягчающие фекалии (вазелиновое масло ).

Одновременно, для улучшения работы желудочно-кишечного тракта проводится лечение дисбактериоза. При спастических состояниях назначают спазмолитики.
В последнее время хорошие результаты получены при применении сравнительно новой группы препаратов – прокинетики (цизаприд, мотилиум). Однако их применение возможно только по согласованию с лечащим врачом.

Советы для тех, кто страдает запором:

- старайтесь выработать привычку опорожнять кишечник ежедневно, лучше в одно и то же время. В туалете для повышения эффективности потуг нужно под ноги положить скамеечку, чтобы ноги были поджаты к животу. Не нужно пытаться опорожнить кишечник дольше, чем 15-20 мин.

-утром натощак выпивайте стакан холодной воды, мелкими глотками,

- необходимо поддерживать достаточный уровень двигательной активности (ходьба быстрым шагом в течение 1 часа, плаванье, гимнастика) ;

- проводите ежедневный самомассаж передней брюшной стенки, желательно утором до завтрака. Массаж осуществляется основанием ладони по часовой стрелке в околопупочной области;

- ежедневно в течение дня выпивайте до 1. 5-2 л жидкости, съедайте до 1 кг фруктов и овощей в любой кулинарной обработке летом ( зимой минимум 0. 5 кг ) или замените их пищевыми волокнами (25-30 г в день).