Синдром Черджа-Стросса

Синдром Черджа-Стросса - это редкое заболевание, также известное как эозинофильный гранулематоз с полиангиитом. Это заболевание представляет собой системный некротизирующий васкулит, который поражает преимущественно сосуды маленького и среднего калибра, и ассоциируется с астмой и эозинофилией. Заболеваемость составляет в среднем 2-3 случая на 100 000 взрослых в год. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины. Возраст дебюта заболевания варьируется от 15 до 70 лет, в среднем - 38 лет. Причина этого заболевания неизвестна. Патогенез также не ясен, однако характерные для заболевания гипергаммаглобулинемия, повышение уровня иммуноглобулина E (IgE), ревматоидного фактора и антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) указывают на аутоиммунные механизмы развития этого васкулита. Характерные для заболевания патологоанатомические находки - некротизирующие гранулемы небольшого размера, а также некротизирующий васкулит, поражающий мелкие артерии и венулы. Гранулемы представляют собой центральное эозинофильное ядро, окруженное макрофагами и гигантскими эпителиоидными клетками.

Клиническая картина

В течении заболевания можно выделить три основные стадии:

1. развитие аллергического ринита и бронхиальной астмы;
2. нарастание количества эозинофилов в периферической крови и развитие эозинофильной инфильтрации тканей (может проявляться, например, как эозинофильная пневмония или гастроэнтерит) ;
3. развитие системного васкулита с гранулематозными инфильтратами.

Эти стадии могут накладываться друг на друга и проявляться в любом порядке, хотя астма и риносинуситы редко манифестируют после дебюта васкулита. Васкулит обычно развивается в течение 3 лет после возникновения астмы.

Наиболее характерные для третьей стадии заболевания симптомы связаны с поражением дыхательной, сердечно-сосудистой систем, почек, кожи и вовлечением периферических нервов.
Можно выделить следующие проявления:

• общие симптомы - утомляемость, гриппоподобный синдром, потеря веса, лихорадка, миалгии;
• поражение дыхательной системы - астма, кашель, кровохарканье;
• поражение нервной системы;
• воспаление придаточных пазух носа, аллергический ринит, полипозный риносинусит;
• артралгии;
• кожные проявления - лейкоцитокластический ангиит с пальпируемой пурпурой, ретикулярное ливедо, некроз кожи, уртикарная сыпь, подкожные узлы;
• поражение сердечно-сосудистой системы - симптомы, связанные с проявлениями сердечной недостаточности, миокардит, перикардит, инфаркт миокарда;
• поражение желудочно-кишечного тракта - эозинофильный гастрит или колит, проявляющиеся болью в животе, диареей и желудочно-кишечными кровотечениями;
• поражение почек - возникает реже, чем при других васкулитах, обычно развивается сегментарный некротизирующий гломерулонефрит.

Неврологические симптомы отмечаются у 60-70% пациентов, это вторая по частоте после астмы группа симптомов у пациентов с синдромом Черджа-Стросса и одно из ключевых появлений стадии васкулита. Наиболее часто диагностируются множественные мононейропатии, поражение черепно-мозговых нервов, мононейропатии нервов конечностей, симметричные полинейропатии, реже отмечается поражение центральной нервной системы (в первую очередь, нарушения мозгового кровообращения). Неврологические проявления могут предшествовать вовлечению других органов и систем или могут возникать одновременно с ним.
Патогенетические механизмы развития периферических нейропатий до конца не ясны, однако высказываются предположения о влиянии ANCA, активации нейтрофилов и системы комплемента и эндотелиальных клеток, что приводит к воспалению и сужению просвета мелких эпиневральных артерий, вызывая возникновение очагов ишемии в периферических нервах. Таким образом, нейропатия связана с ишемией нервов, обусловленной поражением vasa vasorum. В результате ишемии происходит утрата сенсорных и моторных аксонов.
Нейропатии при синдроме Черджа-Стросса характеризуются преимущественно аксональным типом поражения при проведении ЭНМГ, чаще всего поражаются малоберцовые и большеберцовые, локтевые и срединные нервы. Наиболее частый паттерн поражения - множественные моторные мононейропатии, однако также часто пациенты отмечают нарушения чувствительности и нейропатические боли.
Даже при правильном лечении восстановление нерва обычно бывает медленным и неполным, однако раннее начало терапии позволяет предотвратить нарастание неврологического дефицита и улучшить качество жизни пациентов.

Диагностика

Дифференциальная диагностика проводится со следующими основными заболеваниями: гломерулонефрит, острый нефрит, аллергический аспергиллез, астма, лекарственно-индуцированная эозинофилия, эозинофильная пневмония, а также с другими васкулитами.

Европейские руководства рекомендуют следующий план обследования пациентов с подозрением на синдром Черджа-Стросса:

• серологическое исследование сыворотки крови на токсокароз и ВИЧ;
• исследование уровней специфических IgE и IgG к грибам рода Aspergillus, а также посев мокроты на Aspergillus spp. ;
• анализ крови на уровень триптазы и витамина В12;
• общий анализ крови в рамках дифференциального диагноза с лейкозами для исключения наличия диспластических эозинофилов или бластов;
• анализ крови на наличие ANCA;
• КТ органов грудной клетки.

В зависимости от клинической картины могут потребоваться другие дополнительные исследования.

Среди лабораторных находок у пациентов с синдромом Черджа-Стросса следует отметить наличие эозинофилии (как правило, не менее 10% эозинофилов) и анемии. СОЭ и уровень С-реактивного белка как правило также повышены. У пациентов с поражением почек также повышаются уровни креатинина и мочевины. В общем анализе мочи - протеинурия, микрогематурия. У 40% пациентов отмечается наличие ANCA, у большинства из них - перинуклеарные ANCA (антимиелопероксидазные антитела). Среди других отклонений отмечаются повышение уровня IgE, гипергаммаглобулинемия, положительный ревматоидный фактор.

Основными методами лучевой диагностики являются рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки, другие исследования могут быть показаны в зависимости от симптомов и пораженных систем.
При проведении рентгенологического исследования легких может не обнаруживаться никаких изменений (примерно у 25% пациентов) ; характерно обнаружение легочных инфильтратов, которые могут быть преходящими. Кавитация встречается редко. В некоторых случаях отмечается наличие плеврального выпота.

По возможности следует провести биопсию наиболее доступной пораженной ткани (кожи, легкого, почки, нерва или мышцы). Если невозможно локализовать поражение. рекомендована биопсия мышцы или нерва (наиболее часто выполняется биопсия икроножного нерва)

Американская академия ревматологии в 1990 г. предложила следующие критерии для диагностики синдрома Черджа-Стросса:

• бронхиальная астма;
• эозинофилия (количество эозинофилов в периферической крови более 10%) ;
• инфильтраты в легких (могут быть преходящими) ;
• воспаление придаточных пазух носа;
• гистологическое подтверждение васкулита с внесосудистыми скоплениями эозинофилов;
• множественные мононейропатии или полинейропатии.

Для постановки диагноза достаточно 4 из 6 критериев, чувствительность составляет 85%, а специфичность – 99, 7%.

Лечение и прогноз

Лечение синдрома Черджа-Стросса включает в себя в первую очередь назначение системных глюкокортикоидов. Некоторым пациентам (менее 20%) могут потребоваться также цитотоксические препараты. В случае резистентности заболевания к кортикостероидам применяются также моноклональные антитела (ритуксимаб, омализумаб, меполизумаб). При тяжелом жизнеугрожающем поражении внутренних органов может быть необходима пульс-терапия внутривенными глюкокортикоидами и другими цитотоксическими препаратами. Например, может быть назначен циклофосфамид в виде внутривенных инфузий на 3 месяца с дальнейшим переводом на пероральные цитостатики в качестве поддерживающей терапии. Плазмаферез не показал эффективности в исследованиях у пациентов с синдромом Черджа-Стросса.

Пациенты с этим заболеванием должны постоянно наблюдаться у ревматолога. Следует регулярно оценивать клинический статус, а также контролировать анализ крови (СОЭ, количество эозинофилов). Контроль уровня ANCA не целесообразен, поскольку их уровень не коррелирует с активностью заболевания.

Без лечения пятилетняя выживаемость среди пациентов с синдромом Черджа-Стросса составляет около 25%. При правильном лечении однако она повышается до 62%, а однолетняя выживаемость достигает 90%. Основные причины смертности при этом заболевании - миокардиты и инфаркты миокарда, возникающие на фоне коронарного артериита. Другие частые причины смерти - почечная недостаточность, геморрагические инсульты, желудочно-кишечные кровотечения и астматический статус.

Таким образом, несмотря на то, что синдром Черджа-Стросса является редким заболеванием, клиницисты должны рассматривать его в рамках дифференциального диагноза у пациентов с астмой и полинейропатией, поскольку качество и продолжительность жизни пациентов зависят от своевременности начала иммуносупрессивной терапии.

Список литературы

1. Antonio Villa. Peripheral Neuropathy as Initial Manifestation of Churg-Strauss Syndrome. Int Arch Intern Med 2019, 3: 021
2. Groh M, Pagnoux C, Baldini C, Bel E, Bottero P, Cottin V, et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss) (EGPA) Consensus Task Force recommendations for evaluation and management. Eur J Intern Med. 2015 Sep. 26 (7): 545-53.
3. Masi AT, Hunder GG, Lie JT, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum. 1990 Aug. 33 (8): 1094-100.
4. Дворянкова Е. В., Невозинская З. А., Сакания Л. Р., Корсунская И. М. Лейкоцитокластический васкулит. Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15. № 35. С. 20–24.
5. Spencer T Lowe, MD;: Herbert S Diamond, MD. Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg-Strauss Syndrome). https: //emedicine. medscape. com/article/333492-overview
6. Manu Sehgal, B. S., Jerry W. Swanson, M. D., Richard A. Deremee, M. D., Thomas V. Colby, M. D. Neurologic Manifestations of Churg-Strauss Syndrome. Mayo Clin Proc 1995; 70: 337-341
7. Wolf, J., Bergner, R., Mutallib, S., Buggle, F., & Grau, A. J. (2009). Neurologic complications of Churg-Strauss syndrome - a prospective monocentric study. European Journal of Neurology, 17 (4), 582–588.
8. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 65 (1): 1-11, 2013.