Тимпанопластика - это хирургическое вмешательство, заключающееся в санации полости среднего уха и в восстановлении естественного положения находящихся здесь косточек (молоточка, наковальни и стремечка). Завершается данная операция мирингопластикой, то есть реконструкцией барабанной перепонки.
Реконструктивные операции при хронических гнойных средних отитах, предусматривающие санацию уха и улучшение слуха, получили название тимпанопластики. Их начали внедрять в клиническую практику в 50—60-х годах XX века, и в настоящее время они нашли широкое применение при самых различных видах деструкции звукопроводящего аппарата среднего уха, часто без сочетания с санирующим вмешательством. Термин «тимпанопластика» стал означать лишь реконструктивный тип операции вне связи с санирующей, поэтому для обозначения одномоментного выполнения хирургической санации и реконструкции указывают оба вида вмешательств: «санирующая операция (реоперация) с тимпанопластикой (первичной, повторной) ».
При этом характер и объём производимых мероприятий напрямую зависят от степени поражения звукопроводящей системы. На практике принято выделять четыре основные группы патологических форм.
- К первой относят сухие перфорации барабанной перепонки при достаточной подвижности цепи слуховых косточек и лабиринтных окон, когда речь идёт, по сути, о пластическом закрытии имеющегося дефекта в барабанной перепонке (мирингопластике).
2. Вторая группа - воспалительные процессы, локализующиеся в среднем ухе. Цепь косточек здесь не нарушена, и более-менее цел трансформационный механизм. Сюда входят различные по своей тяжести отиты (как эпи- и мезотимпаниты), неосложнённые либо в сочетании с холестеатомой (опухолевидным образованием), грануляциями и т. д.
3. Гнойные отиты, сопровождающиеся нарушением системы трансформационного механизма по типу перерыва в цепи косточек и т. п. - это третья группа.
4. Четвёртая - сухой адгезивный процесс (срастание двух соприкасающихся поверхностей) в барабанной полости в результате перенесенного отита.
По предложению Вульштейна (Wullstein, 1968 г. ) выделяют пять типов тимпанопластики:
- трансмеатальная пластика (устранение дефекта барабанной перепонки), выполняемая через наружный слуховой проход;
- аттико-антротомия с формированием при помощи свободного трансплантата большой тимпанальной системы щадящим отношением к цепи слуховых косточек и сохранившейся функционально годной части барабанной перепонки;
- радикальная операция с использованием кожного лоскута в отсутствии барабанной перепонки, а также молоточка и наковальни при интактном стремечке (создание упрощённой тимпанальной системы) ;
- радикальное вмешательство, производимое при аналогичных дефектах в среднем ухе, что и в предыдущем случае, но уже в отсутствии ножек стремечка, когда в роли трансплантата выступает сохранившаяся основная, натянутая часть барабанной перепонки, обрамлённая костным кольцом, или свободный лоскут, которые приживляют к промонториуму непосредственно у края открытого овального окна;
- радикальная операция и фенестрация на горизонтальном полукружном канале при иммобилизации стремечка на фоне резидуального или отосклеротического процесса.
Существует и другая, более поздняя классификация тимпанопластики, разработанная Мирко Тосу (Mirko Tos, 1993 г. ), согласно ей тимпанопластику I типа (мирингопластику) назначают при интактной цепи слуховых косточек, II тип тимпанопластики представляет собой оссикулопластику при нарушенной цепи слуховых косточек и сохранённом стремени, III тип операций предполагает введение колумеллы между рукояткой молоточка или трансплантатом барабанной перепонки и основанием стремени, IV тип - это экранирование окна улитки при подвижном основании стремени (соответствует тимпанопластике IV типа по Вульштейну) и V А тип - фенестрация латерального полукружного канала при отсутствии всех слуховых косточек и фиксации основания стремени, такая операция включает в себя экранирование окна улитки и в принципе соответствует тимпанопластике V типа по Вульштейну. Тимпанопластика V В типа по Мирко Тосу сопровождается удалением фиксированного основания стремени и введением жировой ткани в нишу окна преддверия.
Показания и противопоказания
Тимпанопластика показана большинству больных хроническим гнойным средним отитом. Однако в настоящее время некоторые хирурги предпочитают производить тимпанопластику на «сухом» ухе, т. е, либо после проведенного санирующего (консервативного или хирургического) лечения, либо после спонтанной ликвидации воспалительного процесса. Другие хирурги выполняют тимпанопластику более широко, часто сочетая ее с санирующей операцией.
Различают клинико-морфологические и функциональные показания к тимпанопластике.
В основе клинико-морфологических показаний лежит степень патологоанатомических разрушений и интенсивность воспалительных изменений. Хирург может попытаться осуществить тимпанопластику почти в каждом случае хронического среднего отита, за исключением тех случаев, когда она противопоказана. Намного труднее сохранить сформированную систему звукопроведения.
Противопоказания могут быть безусловными и условными.
- К безусловным относят любые внутричерепные осложнения, холестеатому барабанной полости, полную облитерацию слуховой трубы и общие тяжелые заболевания.
- Условными можно считать «эпидермизацию» барабанной полости, непроходимость слуховой трубы, иммобильность окон лабиринта, глухоту, заболевания верхних дыхательных путей, аллергические заболевания и др.
Вопрос о тимпанопластике на единственном слышащем ухе решают очень осторожно и индивидуально. Если объем минимален (например, только мирингопластика или инкудопластика), то хирург может выполнить операцию. Однако если при реконструкции требуется удаление рубцовой ткани из ниши окон лабиринта или если дефект барабанной перепонки большой и колюмелла устанавливается между основанием стремени и трансплантатом, когда трудно рассчитать наиболее рациональную длину колюмеллы, то от операции следует отказаться.
Для планирования этапности тимпанопластики удобно разделить все формы перфоративных средних отитов на «сухие» и экссудативные (гнойные и негнойные). Негнойные экссудативные формы можно расценивать как гнойные в стадии длительной ремиссии, но клинически протекающие с преобладающим поражением слизистой оболочки. В зависимости от характера выделений и состояния слизистой
оболочки они могут быть серозными и мукозными (секреторными). В свою очередь среди гнойных форм можно условно выделить формы с преобладанием поражения костной ткани (кариозные, грануляционные) или слизистой оболочки (гиперпластические, секреторные) и с образованием холестеатомы.
Такая классификация удобна для определения этапности тимпанопластики и подготовки уха к ней. Перед тимпанопластикой во всех случаях полезно провести курс общеукрепляющей терапии и обязательно санацию верхних дыхательных путей с восстановлением носового дыхания. Наличие «сухого» уха определяет возможность выполнения тимпанопластики без особой подготовки, если нет противопоказаний. При гнойных отитах необходимо провести 1—2-недельный курс предварительной интенсивной консервативной терапии. При заметной тенденции к выздоровлению целесообразно курс консервативной терапии продолжить далее с тем, чтобы через 3— 6 мес произвести тимпанопластику на «сухом» ухе без расширенного вмешательства. В других случаях после 1—2-недельной терапии следует приступить к санирующей операции, во время которой хирург решает вопрос о возможности и этапности тимпанопластики.
Тимпанопластика на этапе санирующей операции возможна в следующих случаях:
1) при сохранении малоизмененной слизистой оболочки на медиальной стенке барабанной полости в пределах не менее 1/3, главным образом в области устья слуховой трубы, окон лабиринта и промонториальной стенки;
2) при хорошей проходимости слуховой трубы;
3) при отсутствии холестеатомы в барабанной полости;
4) при отсутствии костной облитерации окна улитки.
Послеоперационное лечение После операции пациент находится в постели в течение суток. Антибиотики назначают на 7—10 дней. Швы снимают через 5—7 дней. Слуховой проход освобождают от тампонов постепенно. На 2-й день удаляют наружный тампон и после инсуффляции антибиотика вновь вводят стерильную турунду; на 3, 4 и 5-й день проводят то же самое; находящиеся глубоко шарики ваты не меняют, если они сухие или слегка пропитаны сукровичным отделяемым, если нет болей в ухе и других признаков обострения процесса в среднем ухе. С 6— 7-го дня начинают удалять глубоко расположенные шарики и обычно при отсутствии обострения удаление шариков заканчивается на 7—8-й день. К 9—10-му дню удаляют и резиновые полоски. Однако, при повышенной раневой экссудации их вынимают раньше. Такая же тактика применима и для тимпанопластики при интактной канальной антромастоидэктомии, поскольку барабанную полость дренируют еще и через антрум. При интрамеатальной или эндауральной тимпанопластике у больных с воспалительным процессом в среднем ухе растампонирование слухового прохода осуществляют раньше и заканчивают к 4—5-му дню. Дренаж, введенный под меатотимпанальный лоскут, удаляют по мере исчезновения необходимости в нем (в среднем через 10—14 дней). При необходимости более длительного дренирования дренаж меняется несколько раз. |