Удаление коллоидной кисты головного мозга

КОЛЛОИДНЫЕ КИСТЫ
Введение
Первое описание коллоидных кист 1958 г. (Wallmann).
В 1921 г. Dandy осуществил первое удачное удаление кисты.
Доброкачественное образование, что может привести к смертельному исходу вследствие своего расположения. Эти доброкачественные опухоли практически всегда расположены в третьем желудочке (описаны случаи расположения коллоидной кисты в области прозрачной перегородки, в IV желудочке) и поэтому ассоциируются с обструктивной гидроцефалией и приводят к повышению внутричерепного давления.
Несмотря на то, что они врожденные, в детском возрасте они проявляются крайне редко. Как правило, коллоидные кисты проявляются в возрасте 20 – 50 лет. Описание самого раннего проявления у 2 летнего ребенка.
Коллоидные кисты составляют 0,5% - 1% всех первичных опухолей головного мозга и 15-20 % внутрижелудочковых опухолей.
Патофизиология
Со временем они увеличиваются вследствие увеличения количества содержимого. Увеличение количества содержимого коллоидной кисты происходит по некоторым путям – выработка секрета эпителиальными клетками, накопление в кисте продуктов распада крови,  холестеоловых кристаллов.
Клиническая картина
Коллоидная киста ассоциируется классическими симптомами обструктивной гидроцефалии с пароксизмальным усилением головной боли в зависимости от положения головы. Кроме головной боли могут иметь место головокружение, снижение памяти, поведенческие нарушения. Описана также внезапная слабость в конечностях без нарушения сознания.
Остальные симптомы связаны с повышением внутричерепного давления – отек диска зрительного нерва, рвота.
При коллоидной кисте могут также быть симптомы нормотензивной гидроцефалии (деменция, нарушения памяти, недержание мочи).
Анатомия
Коллоидная киста как правило возникает в передней части третьего желудочка между ножками свода. Киста сращена с дном третьего желудочка и часто с сосудистым сплетением. Кисты располагаются непосредственно над отверстием Монро. Описаны редкие случаи коллоидных кист в области прозрачной перегородки,  четвертого желудочка и турецкого седла.

Диагностика
1. КТ головного мозга – гомогенные, 2/3 высокой плотности, 1/3 нормальной плотности по сравнению с окружающими тканями. Они округлой формы. Иногда после контрастирования может образоваться тонкий ободок вокруг коллоидной кисты. Размеры опухоли третьего желудочка варьирует в пределах 5-25 мм.
2. КТ имеет важное значение для планирования операции, так как КТ данные по сравнению с данными МРТ дают более четкие предстваления о степени вязкости содержимого кисты. Содержимое коллоидных кист, которые при КТ выглядят с повышенной плотностью, имеет большую вязкость и дренирование всязано с определенными трудностями.

МРТ головного мозга
1. В режиме T1 – гиперинтенсивный сигнал,  в режиме Т2 – гипоинтенсивный сигнал.
2. Вариабельность МР – сигнала не коррелирует с содержанием жидкости в кисте. МРТ имеет важное  значение для дифференциации с  аневризмой основной артерии.

Необходимы также консультация офтальмолога для определения диплопии, повышения внутричерепного давления, нейропсихолога – с целью оценки состояния памяти и поведения.

Лекарственного лечения данной патологии не существует.
Хирургическое лечение направлено на разрешение гидроцефалии устранения ухудшения клинического состояния.
Если состояние больного тяжелое, он в сопоре, показано вентрикулярное дренирование (часто двустороннее). Если больной в сознании и состояние больного стабильное, выведение спинномозговой жидкости противопоказано, так как уменьшение размеров желудочков создает затруднения для выполнения нейрохирургической операции. 

Показание к нейрохирургическому лечению
Наличие коллоидной кисты, ассоциированное с клинической картиной гидроцефалии, является показанием для нейрохирургического вмешательства.
Описаны случаи внезапной смерти при наличии коллоидной  кисты третьего желудочка головного мозга. Вероятность внезапной смерти не имеет прямой зависимости с размерами опухоли, степенью гидроцефалии и расширения желудочков головного мозга. К счастью вероятность внезапной смерти невысокая.

Интроперационные детали
Опухоль третьего желудочка (коллоидная киста) удаляется транскортикальным, транскаллезным и эндоскопическим путем.

Транскортикальный путь – выполняется кортикэктомия в средней лобной извилине, осуществляется доступ к отверстию Монро через передний рог бокового желудочка, выполняется рассечение кисты и аспирация (удаление) внутреннего содержимого. При этом нежелательно травмирование свода головного мозга, что может привести к обратимым нарушениям памяти.

Транскаллезный доступ – при этом кора головного мозга не рассекается. Выполняется доступ к мозолистому телу, в области тела оно рассекается длиной 1 см, осуществляется доступ в латеральный желудочек. Визуализируется отверстие Монро, отделяется прозрачная перегородка для визуализации противоположного отверстия Монро.

Эндоскопический доступ – через небольшое трефинационное отверстие (1,5 см в диаметре) транскортикально через передний рог бокового желудочка выполняется доступ к отверстию Монро, пунктируется киста, аспирируется содержимое.