Методы термической облитерации вен основаны на эндовазальном тепловом повреждении венозной стенки, приводящем к окклюзивному фиброзу и трансформации вены в соединительно-тканный тяж, т. е. исчезновению вены как морфологической и функционирующей структуры. Для этого используется энергия электромагнитных колебаний в радиочастотном диапазоне, лазерное излучение, энергия перегретого под высоким давлением пара.

Широкое внедрение методов термической облитерации в клиническую практику показало их эффективность и безопасность, что привело к значительным изменениям в организации и структуре лечения пациентов с варикозной болезнью. Применение термооблитерации позволяет обеспечить лечение большинства пациентов с ХЗВ в амбулаторных условиях под местной анестезией. Вмешательства характеризуются минимальной травматичностью, быстрым восстановлением трудоспособности, хорошим косметическим результатом, имеют минимальное отрицательное влияние на показатели качества жизни.

Современные эндовазальные методики – лазерная и радиочастотная облитерация (абляция) – позволяют устранить стволовой рефлюкс и поэтому по своему функциональному эффекту могут быть названы альтернативой кроссэктомии и стриппингу. Эти вмешательства выполняют исключительно под ультразвуковым контролем от момента пункции вены до завершения процедуры. Их применение в клинической практике возможно только при наличии соответствующей аппаратуры и специальной подготовки врача.

В настоящее время в России разрешены к применению радиочастотная и лазерная облитерация.

Показания и противопоказания

Показания к эндовазальной термической облитерации аналогичны показаниям к применению прямых хирургических методов.

Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием для плановой традиционной флебэктомии, в настоящее время следует рассматривать в качестве противопоказаний и для термической облитерации. Общими противопоказаниями для ее выполнения, как и для большинства плановых операций, традиционно признают: наличие тяжелых нарушений жизненно важных органов и функций, декомпенсации систем организма, наличие некорригированных острых заболеваний, острых инфекционно-воспалительных процессов, гематологических и онкологических заболеваний. Эндовазальные термические вмешательства противопоказаны при беременности, в первые месяцы кормления грудью. На фоне острого варикотромбофлебита проксимальных отделов БПВ/МПВ любые виды термооблитерации, выполняемые как самостоятельные манипуляции, противопоказаны.

Противопоказана термооблитерация пациентам, имеющим противопоказания для компрессии нижних конечностей. Однако, в большинстве случаев термооблитерация может быть проведена без послеоперационной компрессии.

Различные нарушения системы гемостаза, как и факт их медикаментозного лечения, не будучи абсолютным противопоказанием для выполнения эндовазальной процедуры, требует строгой оценки степени риска возможных осложнений. Ранняя активизация пациента после термооблитерации является важной мерой профилактики венозного тромбоза и других системных осложнений.

В лечении венозных трофических язв термооблитерация противопоказана лишь в стадии острой гнойной экссудации. Минимальная инвазивность этого вмешательства позволяет выполнить как стволовую термооблитерацию, так и облитерацию несостоятельных перфорантных вен в зоне язвы при стихании острого воспаления, не дожидаясь эпителизации язвы.

Обсуждаются так называемые анатомические или «технические» противопоказания к лазерной облитерации - извитой ход и большие размеры вены, удвоение ствола, или аплазия фрагментов ствола, поверхностное подкожное расположение вены, ее аневризматическое расширение, наличие множественных приустьевых притоков. Такие особенности строения венозной системы следует диагностировать на дооперационном этапе, они могут значительно затруднить выполнение процедуры, но с набором опыта, не могут служить преградой для выполнения термооблитерации. В настоящее время разработаны специальные технологии и инструменты для выполнения эндовазальной облитерации в сложных анатомических и технических условиях.

Общие принципы эндовазальной термооблитерации

  • пункция вены, проведение и позиционирование лазерного световода или радиочастотного катетера осуществляют под эхо-контролем;
  • конец световода или катетера не следует устанавливать проксимальнее устья поверхностной надчревной вены (v. epigastrica superficialis. ) ;
  • вокруг сегмента вены, который будет подвергнут тепловому воздействию, вводят раствор, содержащий анестетик (тумесцентная анестезия), что обеспечивает обезболивание, внешнее сдавление вены с уменьшением ее диаметра для обеспечения тесного контакта венозной стенки с источником термического воздействия;
  • успех процедуры зависит от применения адекватной дозы энергии (для лазерной облитерации, которая рассчитывается заранее и обычно зависит от диаметра вены; при радиочастотной облитерации параметры воздействия определены заранее;
  • облитерация дистальных сегментов БПВ и МПВ нежелательна в связи с опасностью развития стойких неврологических нарушений.

Особенности проведения лазерной облитерации

Для эффективной облитерации на аппаратах с излучением в диапазоне 810-1064 нм нужно использовать энергию излучения из расчета 10 Дж на каждый мм диаметра вены, измеренного в вертикальном положении пациента. Т. о. линейная плотность энергии обычно составляет 70–120 Дж на каждый 1 см вены. Для доставки такой энергии используется мощность в среднем от 10 до 15 Вт в течение 7–10 сек воздействия на каждый см вены.

При использовании лазерных аппаратов, работающих в диапазоне в диапазоне 1470–1560 нм используют энергию излучения 6-7 Дж на каждый мм диаметра вены, т. о. линейная плотность энергии обычно составляет 30–80 Дж на 1 см длины вены. Для доставки такой энергии используют мощность 5-8 Вт в течение 7 – 10 сек воздействия на каждый см вены.

Время воздействия определяется формулой t= где t – время излучения, LEED – линейная плотность энергии, P – мощность излучения.

Перед началом работы целесообразно измерение мощности излучения на рабочем конце оптического волокна. Применение лазерного световода с радиальной эмиссией имеет доказанные преимущества перед другими видами световодов за счет лучшего распределения энергии внутри вены.

Применение лазерного излучения 810-1064 нм для облитерации вен большого диаметра нецелесообразно в связи с высокой вероятностью карбонизации световода, что приводит к непредсказуемому нарушению передачи энергии в вене и может сопровождаться осложнениями и неполной облитерацией вены.

Выбор импульсного или непрерывного режима излучения определяется предпочтением врача.

Учитывая необходимость длительной равномерной тракции световода, целесообразно применение специальных аппаратов для автоматической программируемой тракции оптического волокна.

В литературе продолжают обсуждаться такие технические детали проведения термооблитерации, как необходимость использования охлажденного до 3-5 градусов С раствора для тумесцентной анестезии и использование роликовых помп для получения более плотного инфильтрата, сдавливающего вену.

Особенности проведения радиочастотной облитерации

При проведении радиочастотной облитерации следует придерживаться следующих правил. Конец катетера располагают в 2 см от сафено-феморального или сафено-поплительного соустья и в приустьевом отделе проводят воздействие в течение двух энергетических циклов. На бедре для воздействия на ствол БПВ проводят 1-2 цикла, на уровне колена и на голени – по 1 циклу на сегмент. Для воздействия на ствол МПВ используют по 1 циклу на сегмент.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений после термооблитерации

Наиболее тяжелым осложнением термооблитерации является развитие тромбоза глубоких вен, обусловленных продолженным ростом тромботической окклюзии БПВ или МПВ проксимальнее соустья. Т. н. термоиндуцированные тромбозы встречаются менее чем в 1% наблюдений. (в литературе приводят цифры до 7-8%) они могут возникать даже при строгом соблюдении технологии облитерации, которая сопровождается термическим повреждением венозной стенки и формированием окклюзивного тромбоза на значительном протяжении.

Хотя вопрос о необходимости назначения антикоагулянтов после термооблитерации не имеет однозначного решения в мировой литературе, сопоставляя риск терапии и возможных осложнений, следует признать более правильным проведение профилактики ВТЭО с использованием профилактических дозировок низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукса в течение 4-5 дней.

Статьи по теме
Тромбоз глубоких вен. Лечебная тактика в особых случаях
Тромбоз глубоких вен. Лечебная тактика в особых случаях
Опубликовано: ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2
Хирурги, выполняющие данную операцию
Баринов Виктор Евгеньевич
Баринов Виктор Евгеньевич
заведующий отделением - врач-сердечно-сосудистый хирург, д.м.н., доцент
Отзывы пациентов
Отзывы не найдены