Сонно-подключичное шунтирование

Больного укладывают на спину с валиком под шеей и плечами, приведенной рукой на стороне оперативного вмешательства. Голова больного должна быть повернута в противоположную сторону. Разрез кожи длиной 5–6 см выполняют вдоль верхнего края клю- чицы, отступя от него 1 см. Разрез начинают на 1 см кнаружи от яремной ямки и продолжают над латеральной (ключичной) частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают платизму, перевязывают и пересекают наружную яремную вену. Под ключичную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы подводят диссектор и на нем, отступя 1 см от ключицы, пересекают мышцу электроножом. В медиальной части раны находят внутреннюю яремную вену. Предлестничную жировую клетчатку тупфером отводят вверх, обнажая переднюю лестничную мышцу с расположенным на ее передней поверхности диафрагмальным нервом. Нерв мобилизуют, берут на держалку и отводят медиально вверх. Переднюю лестничную мышцу мобилизуют по бокам и сзади малым тупфером. Особенно осторожно осуществляют манипуляции позади мышцы, помня о проходящем там сосудисто-нервном пучке. После подведения под мышцу диссектора ее пересекают электроножом ближе к I ребру. Левая подключичная артерия лежит глубже правой. Медиальнее левой подклю- чичной артерии находятся пищевод и трахея с возвратным нервом, а между подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, идет грудной лимфатический проток. От задне-медиальной полуокружности подключичной артерии отходит позвоночная артерия. Спереди в этом месте подключичную артерию пересекает блуждающий нерв, а латеральнее его рядом с пе- редней лестничной мышцей проходит диафрагмальный нерв. Правая подключичная артерия в первом сегменте проходит рядом и чуть позади правой общей сонной артерии. Здесь нет лимфатического протока. Латеральнее сонной артерии подключичную артерию спереди пересекает блуждающий нерв, отдающий возвратный нерв, который сразу же уходит за подключичную артерию, огибая ее. Спереди от подключичной артерии между щитошейным стволом и передней лестничной мышцей проходит диафрагмальный нерв. Зна- ние топографии этих нервов должно быть абсолютным во избежа- 9 ние послеоперационных осложнений. Под мышцей расположена подключичная артерия, которую необходимо мобилизовать. У яремной вены от верхнезадней части подключичной артерии отходит позво- ночная артерия, которую обязательно сохраняют. Следующую крупную ветвь – щитошейный ствол – можно перевязать и пересечь для обеспечения лучшей подвижности подключичной артерии. Внутреннюю грудную артерию, отходящую от нижней части подключичной артерии, лучше сохранить для возможного выполнения в будущем маммарокоронарного шунтирования. Одноименные вены, впадающие в нижерасположенную подклю- чичную вену (угол Пирогова), при необходимости также перевязы- вают и пересекают. При доступе слева необходимо помнить, что в месте слияния подключичной и внутренней яремной вен открывает- ся легкоранимый грудной лимфатический проток, идущий из средостения. Выделяют общую сонную и подключичную артерии про- ксимальнее позвоночной артерии. Подготавливается 2-й сегмент подключичной артерии, артерия выделяется от окружающих тканей, берется на держалки, ОСА также берется на держалки. Целесообразным считается измерение рет- роградного давления в ОСА и поддержание его на всех этапах операции не ниже 60 мм рт. ст. Накладывается анастомоз по типу конец в бок на пережатых артериях с использованием сосудистого синтетического протеза либо анастомоз между пересеченной подклю- чичной артерией и общей сонной артерией по типу конец в бок. Обязательным условием является профилактика воздушной эмболии перед снятием сосудистых зажимов.