Билиопанкреатическое шунтирование – рестриктивно-шунтирующее вмешательство, заключающееся в уменьшении желудка и реконструкции тонкого кишечника с разобщением путей продвижения пищи и пищеварительных соков. В бариатрической хирургии выполняются две модификации билиопанкреатического шунтирования: операция Scopinaro и операция Hess-Marceau.
Общая схема вмешательства предполагает резекцию желудка и его анастомозирование с тонкой кишкой; наложение энтероэнтероанастомоза между проксимальным резецированным отрезком и подвздошной кишкой. Таким образом, создается алиментарная петля (для пассажа пищи), билиопанкреатическая петля (для отведения пищеварительных соков) и общая петля, где происходит их смешивание. БПШ считается самой эффективной из бариатрических операций для пациентов с высокой степенью ожирения и сопутствующими заболеваниями.
Билиопанкреатическое шунтирование является комбинированным вмешательством, сочетающим гастрорестриктивный и мальабсорбтивный компоненты. В бариатрической хирургии БПШ пришло на смену различным видам тонкокишечного шунтирования (в т. ч. еюноилеошунтированию): последнее предполагало выключение тонкой кишки из пассажа пищи и процесса пищеварения, что приводило к развитию у пациентов тяжелых расстройств обмена веществ. В конце 70-х г.г. прошлого столетия итальянский хирург Scopinaro провел шунтирующую операцию, в процессе которой разобщил пути транспорта химуса и пищеварительных соков, не исключая при этом тонкую кишку из пищеварения полностью. Более современной модификацией данного метода является билиопанкреатическое шунтирование по Hess-Marseau-Baltasar с выключением 12-перстной кишки, которое может выполняться через полостной или лапароскопический доступ.
В первую очередь, операция билиопанкреатического шунтирования показана пациентам с морбидным ожирением и ИМТ свыше 45 кг/м2, у которых предыдущая консервативная терапия оказалась неэффективной. Дополнительными основаниями для БПШ служат сопутствующие заболевания, ассоциированные с избыточным весом (сахарный диабет 2 типа, апноэ сна, гипертония, гиперхолестеринемия, неалкогольная жировая болезнь печени, деформирующий артроз и др.). Лицам, страдающим сверхожирением (ИМТ более 50-60 кг/м2), обычно проводится поэтапное лечение: сначала выполняется продольная резекция желудка, затем (спустя 1-1,5 года), после частичной потери лишнего веса – шунтирующий этап операции. БПШ подходит пациентам, которым требуется дополнительное хирургическое лечение по поводу желчнокаменной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
В проведении билиопанкреатического шунтирования может быть отказано в случае наличия тяжелых и декомпенсированных соматических заболеваний, предшествующих операций на пищеварительном тракте, обострения любой патологии ЖКТ, нарушения свертываемости крови, онкологических заболеваний. Операция не проводится беременным и женщинам; лицам, страдающим алкоголизмом, психическими расстройствами и наркоманией. Критерием исключения из кандидатов на проведение БПШ может являться возраст (младше 18 и старше 60-65 лет).
С целью установления показаний и исключения противопоказаний к билиопанкреатическому шунтированию больным проводится полное клинико-инструментальное обследование.
Операция БПШ выполняется под общим обезболиванием лапароскопически через 5-7 проколов брюшной стенки. В комплекс билиопанкреатического шунтирования в модификации Scopinaro входит дистальная резекция 2/3 желудка и наложение тонкокишечного анастомоза по Ру. Ряд авторов рекомендует дополнять БПШ холецистэктомией и аппендэктомией, мотивируя это профилактикой развития ЖКБ и аппендицита во время активного снижения веса.
Мобилизация желудка производится по общепринятой в оперативной гастроэнтерологии методике. Затем желудок прошивается и отсекается на границе пилороантрального отдела. Культя двенадцатиперстной кишки ушивается кисетным швом. В верхней части желудка формируется малый резервуар объемом 200-250 мл, дистальные отделы желудка полностью удаляются. После резекции желудка определяется оптимальная длина общей, билиопанкреатической и желудочной петли. Затем в намеченном месте тощая кишка пересекается, после чего ее дистальный отрезок анастомозируется с культей желудка (гастроэнтероанастомоз), а проксимальный - с подвздошной кишкой (еюноилеоанастомоз). Длительность операции может варьировать от 3 до 6 часов в зависимости от степени ожирения, выбранной техники и опыта бариатрического хирурга.
Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Hess-Maurceau отличается тем, что первым этапом выполняется не дистальная резекция желудка, а рукавная гастропластика с сохранением привратника. Двенадцатиперстная кишка пересекается, ее дистальная культя перитонизируется, а сегмент, прилежащий к привратнику, анастомозируется с дистальным сегментом пересеченной тонкой кишки (дуоденоилеоанастомоз).
В результате билиопанкреатического шунтирования из тонкого кишечника формируется три петли: алиментарная (длиной около 200 см), по которой осуществляется транзит пищи из маленького желудка; билиопанкреатическая, по которой происходит отведение желчи и панкреатических ферментов; общая (длиной 50-70 см), где пища смешивается с пищеварительными соками. Эффективность билиопанкреатического шунтирования обеспечивается двумя механизмами: уменьшением объема желудка и всасывающей поверхности кишечника, что и приводит в конечном итоге к снижению избыточной массы тела.
Главным достоинством БПШ является его непревзойденная эффективность по сравнению с другими гастрорестриктивными и шунтирующими операциями. Через 1,5-2 года после билиопанкреатического шунтирования потеря избыточной массы тела составляет 75-100%, а результат устойчиво сохраняется в течение последующих лет. Еще одним преимуществом метода является отсутствие ограничений в калорийности пищи и необходимости соблюдения диеты, начиная с 3-4 недели после операции. Теоретически после БПШ возможно полное восстановление непрерывности тонкого кишечника, однако на практике такой необходимости обычно не возникает.
Многочисленными клиническими исследованиями подтвержден терапевтический эффект билиопанкреатического шунтирования в отношении сопутствующих заболеваний. Доказано выраженное и устойчивое снижение в послеоперационном периоде уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов крови. Не менее значимым является и снижение уровня глюкозы крови – после БПШ у больных сахарным диабетом 2-го типа отмечается стойкая нормогликемия без дополнительной медикаментозной поддержки и диетотерапии. Кроме этого, клинически значимо снижается АД, уменьшается кардиоваскулярный риск.
Восстановительный период после операции более длительный – 6-8 недель, что связано с серьезной реконструкцией желудочно-кишечного тракта.
Пациенты, перенесшие БПШ, должны пожизненно принимать витаминно-минеральные добавки, регулярно сдавать анализы крови для оценки нутритивного статуса, посещать медицинских специалистов (диетолога, бариатрического хирурга). В течение первого года после билиопанкреатического шунтирования контрольные осмотры проводятся 1 раз в 3 мес., в течение второго года 1 раз в 6 мес., затем ежегодно.
(по материалам научной печати)
Разрешите использование Cookies