Выполняется при заболеваниях
Заведующий отделением - Баринов Виктор Евгеньевич
Ординаторская
Старшая мед сестра - Серегина Людмила Александровна
Пост медсестры

В основе лечения всех венозных тромбоэмболических осложнений, включающих острый венозный тромбоз и тромбоэмболию легочной артерии, лежит антикоагулянтная терапия. По срокам использования она может быть разделена на:

  • Инициальную (7-10 суток)
  • Длительную (до 3-х месяцев)
  • Продленную (более 3-х месяцев)

Инициальная антикоагулянтная терапия

Основными задачами инициальной антикоагулянтной терапии является остановка прогрессирования тромботического процесса и профилактика возможных осложнений (легочная эмболия, посттромботический синдром, постэмболическая легочная гипертензия). Для этой цели могут быть использованы парентеральные антикоагулянты (нефркционированный и низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс), которые вводятся подкожно или внутривенно. Золотым стандартом в лечении легочной эмболии с промежуточным или высоким риском летального исхода является назначение нефракционированного гепарина в виде постоянной внутривенной инфузии. В остальных случаях предпочтение отдается подкожному введению лечебных доз низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукса.

Длительная антикоагулянтная терапия

Основной задачей длительной антикоагулянтной терапии является профилактика ранних рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений, опасность развития которых наиболее высока в течение первых 3-х месяцев с момента возникновения первого эпизода.

На протяжении долгого периода времени стандартной схемой длительной антикоагулянтной терапии являлся переход с гепаринов на антагонисты витамина К (варфарин) с достижением целевого значения (2, 0-3, 0) лабораторного показателя МНО, отражающего степень разжижения крови.

Варфарин является непрямым антикоагулянтом, который тормозит синтез в печени витамин-К зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), что нарушает процесс тромбообразования. Его окончательный эффект в виде значительного разжижения крови развивается через 3-5 дней. В то же время, препарат нарушает синтез естественных антикоагулянтов (протеин С), что наблюдается в более ранние сроки, поэтому в первые дни приема препарата может развиваться парадоксальная избыточная склонность к тромбообразованию и рецидивы венозного тромбоза. Именно поэтому стандартный переход с парентеральных гепаринов на варфарин подразумевает обязательное одновременное использование обоих антикоагулянтов на протяжении не менее 5 суток.

Обычно пациенту, получающему парентеральные гепарины, назначается стандартная доза варфарина (5 мг) и далее каждые 2-3 дня контролируется показатель МНО. Как только регистрируются два последовательных значения МНО в терапевтическом диапазоне (2, 0-3, 0), гепарины отменяются, и пациент продолжает применять варфарин в подобранной дозе. Именно этот период двойной антикоагулянтной терапии наиболее опасен в плане развития кровотечений.

К сожалению, варфарин обладает сложной фармакокинетикой и характеризуется множественными взаимодействиями с пищевыми продуктами и другими лекарственными препаратами. Его эффективность зависит от индивидуальной генетически детерминированной активности печеночного фермента витами-К-зависимой эпоксидредуктазы, а также ферментных системам группы цитохрома р450. Это определяет необходимость индивидуального подбора дозы препарата и ее регулярной коррекции.

Пациент, принимающий варфарин, должен постоянно контролировать показатель МНО и регулярно изменять дозу препарата, если показатель выходит за пределы терапевтического диапазона. Избыточное разжижение крови (МНО более 3, 0) опасно развитием кровотечений, в том числе угрожающих жизни (желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический инсульт, забрюшинная гематома). В то же время недостаточное разжижение крови (МНО менее 2, 0), не защищает от развития повторного венозного тромбоза, но также значительно повышает риск кровотечений, что определяет опасность применения препарата.

Таким образом, постоянный прием варфарина накладывает на пациента ряд ограничений:

  • Регулярные визиты в поликлинику и контроль МНО
  • Ограничение в рационе питания
  • Контроль за лекарственными взаимодействиями
  • Частая коррекция дозы препарата
  • Затраты времени, сил и средств для постоянного мониторинга индивидуальной эффективности терапии варфарином

В то же время, отказ от регулярного мониторинга за эффективностью приема варфарина чреват развитием жизнеугрожающих осложнений, как тромботических, так и геморрагических. Следует помнить, что варфарин, как и все антикоагулянты, относится к категории особо опасных препаратов, применение которых требует большой ответственности.

Продленная антикоагулянтная терапия

Задачей продленной антикоагулянтной терапии является профилактика отдаленных рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений. Она показана, в первую очередь, пациентам с идиопатическим и рецидивирующим тромбозом. Ее продолжительность может составлять от 6 месяцев до пожизненного приема препарата. С целью пролонгированной терапии в рамках стандартной схемы лечения также используется варфарин в индивидуально подобранной под контролем МНО дозе. С одной стороны, продленная терапия снижает риск развития повторных эпизодов тромбоза и легочной эмболии, но с другой стороны, повышает опасность развития кровотечения. Поэтому вопрос о необходимости пролонгированной, в особенности, неопределенно долгой, терапии решается индивидуально для каждого пациента.

Общий срок необходимой антикоагулянтной терапии зависит от характера тромбоза и выявленных клинических факторов риска:

Клинические обстоятельства

Длительность использования антикоагулянтов

Первый эпизод, сопряженный с обратимым фактором риска (травма, операция, острое нехирургическое заболевание)

ТГВ: 3 месяца при дистальной локализации тромбоза (голень) ; при обширном проксимальном тромбозе желательно продлить до 6 месяцев

ТЭЛА: не менее 3 месяцев

Впервые возникший неспровоцированный эпизод

Не менее 3 месяцев; продление на неопределенно долгий срок при проксимальном ТГВ и/или ТЭЛА, низком риске кровотечения и возможности поддерживать стабильный уровень антикоагуляции

Рецидивирующий ТГВ/ТЭЛА

Неопределённо долго

Злокачественное новообразование

НМГ на 3-6 месяцев; в дальнейшем продление использования антикоагулянтов на неопределенно долгий срок или, по крайней мере, до излечения онкологического заболевания

Статьи по теме
Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в группе высокого риска (неортопедический хирургический профиль)
Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в...
Лобастов К.В., Баринов В.Е., Бояринцев В.В., Лаберко Л.А., Родоман Г.В. -М.: Издательство Триумф, 2016. - 312 с. :44 ил., 24 табл.,-ISBN 978-5-89392-736-8
Суральный синус – основной источник послеоперационных венозных тромбозов в системе нижней полой вены.
Суральный синус – основной источник послеоперационных венозных тромбозов...
Баринов В.Е.1, Лобастов К.В.1, Лаберко Л.А.1, Прямиков А.Д.2, Асратян С.А.2, Горшков К.М.2 1.Кафедра общей хирургии лечебного факультета РНИМУ им. Пирогова (Зав....
Отзывы пациентов
Отзывы не найдены