Антикоаглуянтная терапия с применением новых оральных антикоагулянтов

В основе лечения всех венозных тромбоэмболических осложнений, включающих острый венозный тромбоз и тромбоэмболию легочной артерии, лежит антикоагулянтная терапия. По срокам использования она может быть разделена на:

• Инициальную (7-10 суток)
• Длительную (до 3-х месяцев)
• Продленную (более 3-х месяцев)

Инициальная антикоагулянтная терапия

Основными задачами инициальной антикоагулянтной терапии является остановка прогрессирования тромботического процесса и профилактика возможных осложнений (легочная эмболия, посттромботический синдром, постэмболическая легочная гипертензия). Для этой цели могут быть использованы парентеральные антикоагулянты (нефркционированный и низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс), которые вводятся подкожно или внутривенно. Золотым стандартом в лечении легочной эмболии с промежуточным или высоким риском летального исхода является назначение нефракционированного гепарина в виде постоянной внутривенной инфузии. В остальных случаях предпочтение отдается подкожному введению лечебных доз низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукса.

У пациентов с легочной эмболией низкого или промежуточного риска, а также при наличии венозного тромбоза без перспектив хирургического вмешательства, антикоагулянтная терапия может быть начата с использования новых оральных антикоагулянтов – ривароксабана или апиксабана.

Препараты относятся к группе прямых ингибиторов ключевого фактора свертывания крови – Ха, что определяет высокую эффективность в торможении процесса тромбообразования и относительно низкий риск возникновения геморрагических осложнений. В отличие от гепаринов активность указанных препаратов не зависит от уровня плазменного антитромбина. Фармакокинетический профиль препаратов обуславливает хорошее всасывание, высокую биодоступность, быстрое повышение концентрации препарата в крови. При этом фармакокинетическая кривая данных препаратов сравнима с таковой при подкожном введении низкомолекулярных гепаринов, что позволяет эффективно и безопасно использовать указанные средства в острой стадии заболевания.

В случае необходимости проведения тромболизиса или оперативного вмешательства (имплантация кава-фильтра, тромбэктомия), в течение первых нескольких дней могут быть использованы парентеральные антикоагулянты с последующим переходом на новые пероральные формы.

Оба препарата характеризуются наличием фиксированных дозировок и не требуют рутинного лабораторного контроля системы свертывания. В течение первых недель заболевания показано применение повышенных доз препарата. Ривароксабан принимается в дозе 15 мг 2 р/сут. (1 таб 2 р/сут. ) на протяжении 3- недель, апиксабан в дозе 10 мг 2 р/сут. (2 таб 2 р/сут. ) в течение 7 суток. Принципиальных отличий между данными препаратами на сегодняшний день не выявлено, в то же время ривароксабан имеет более длительную историю применения, и накопленный реальный клинический опыт его использования у более чем 13 миллионов пациентов по всему миру подтверждает его высокую эффективность и безопасность.

Длительная антикоагулянтная терапия

Основной задачей длительной антикоагулянтной терапии является профилактика ранних рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений, опасность развития которых наиболее высока в течение первых 3-х месяцев с момента возникновения первого эпизода.

На данном этапе может использоваться терапия ривароксабаном в дозе 20 мг 1 раз в сутки (1 таб. /сут. ), апиксабаном в дозе 5 мг 2 раза в сутки (2 таб. /сут. ), а также препарат дабигатран. Последний является прямым ингибитором тромбина (IIa фактора свертывания) и может быть использован лишь после инициальной терапии с помощью низкомолекулярных гепаринов на протяжении не менее 5 суток. Дабигатран, как и другие новые оральные антикоагулянты, назначается в стандартной фиксированной дозе 150 мг 2 р в день (2 капс. /сут. ), не треубет рутинного лабораторного мониторинга системы свертывания крови и по своему профилю эффективности и безопасности сопоставим с прямыми ингибиторами Ха фактора.

Основными недостатками дабигатрана по сравнению с ривароксабаном и апиксабаном является ограничение использования у пациентов с почечной и сердечной недостаточностью, более выраженное взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Существуют данные о том, что дабигатран может повышать смертность от сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с Ишемической болезнью и недостаточностью кровообращения.

При сравнении лекарственной нагрузки на пациента в течение первых 3-х месяцев терапии, минимальное количество медикаментов требуется при лечении препаратом ривароксабан (90 таблеток), против 180 (в среднем) таблеток при лечении варфарином, 180 таблеток при лечении дабигатраном и 196 таблеток при лечении апиксабаном.

Продленная антикоагулянтная терапия

Задачей продленной антикоагулянтной терапии является профилактика отдаленных рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений. Она показана, в первую очередь, пациентам с идиопатическим и рецидивирующим тромбозом. Ее продолжительность может составлять от 6 месяцев до пожизненного приема препарата. С целью пролонгированной терапии может быть использован ривароксабан в дозе 20 мг. сут. , апиксабан в дозе 2, 5 мг. /сут и дабигатран в дозе 150 мг/сут. Все препараты обладают способностью достоверно снижать риск развития повторных тромбозов при небольшом увеличении опасности возниковения массивных кровотечений.

Общий срок необходимой антикоагулянтной терапии зависит от характера тромбоза и выявленных клинических факторов риска: