Применение мануальной терапии при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника.

Теоретические аспекты мануальной терапии

В позвоночнике могут возникнуть различные нарушения подвижности, вплоть до полного блокирования, которые отрицательно сказываются на деятельности периферической нервной системы. При этом развиваются различной степени выраженности болевой синдром и блокирование на определённом уровне.

Цель мануальной терапии – восстановить функцию двигательного сегмента или подвижность между соседними позвонками.

Для объяснения причин блокирования в мануальной медицине существует ряд теорий. К одной из самых ранних теорий, относится теория “сублюксаций” позвонков, выдвинутая ещё хиропрактиками. В современном понимании, согласно теории “сублюксации”, подвывихи позвонков приводят к уменьшению межпозвоночных отверстий и сдавливанию спинномозговых нервов с последующим развитием различных синдромов, в том числе и болевого. Целью лечения подвывиха является нормализация межпозвоночных соотношений и устранение болевого синдрома. В этой теории очень много неясного. Снижение высоты диска, естественно, сопровождается развитием патологической подвижности межпозвоночных суставов, натяжением их капсулы, возникновением подвывихов. Суставные отростки начинают выполнять несвойственную им функцию осевой нагрузки, и постепенно развивается спондилоартроз. Однако после успешной манипуляции высота межпозвонкового диска не увеличивается и биохимические условия остаются прежними. Эта теория, с оговорками, применима только для объяснения патогенеза остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Теория ущемления грыжи диска.

Согласно этой теории, методами мануальной терапии достигается вправление грыжи диска. Многие отрицают возможность вправления грыжи диска, категорически отрицают целесообразность мануальной терапии. Но многие авторы отмечают эффект в плане снятия болевого синдрома при грыже межпозвонкового диска.

Вольф (1946г. ) предложил теорию блокады межпозвоночных суставов, которые являются истинными. Он гистологически доказал, что ущемление свободных хрящевых тел и синовиальной оболочки приводит к нарушению соотношений суставных отростков, натяжению капсулы суставов и их блокированию. Это в свою очередь вызывает трещины в хондросиновиальной оболочке, и синовиальная жидкость проникает к спинновертебральному нерву, вызывая боль и рефлекторный спазм мышц, поддерживающих состояние блокады.

Наиболее научное обоснование мануальная терапия получила в работах чешского ученого К. Левит. Им разработана теория функциональной блокады позвоночного сегмента с развитием последующих функциональных нарушений. В основу теории положены исследования И. П. Павлова, А. Д. Сперанского. Им установлено, что при равных условиях развития дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, вертеброгенные нарушения наиболее часто возникают у людей с лабильной нервной системой, включая и психическую лабильность, хотя безусловно могут развиться и у здоровых людей. Большое значение автор придаёт неправильным статическим и динамическим нагрузкам, особенно при остеохондрозе, травмам, приводящим к рефлекторным изменениям в позвоночном сегменте и болям.

Учитывая патогенез остеохондроза и большой клинический опыт вертебрологов, а также специалистов по мануальной терапии, можно предположить, что причиной болей в позвоночнике, по-видимому, является сочетание различных факторов, приводящих к сложным, в том числе биохимическим изменениям в позвоночнике и дискорадикулярному конфликту.

Безусловно, необходимо проведение специальных клинических и экспериментальных исследований с целью уточнения механизма восстановления правильных межпозвоночных соотношений, снятия мышечного спазма и ликвидации болевого синдрома.

Боли в области позвоночника могут быть обусловлены различными заболеваниями, как самого позвоночника, так и внутренних органов. И чтоб легче было разобраться в показаниях и противопоказаниях к мануальной терапии необходимо напомнить классификацию остеохондрозов по А. И. Осна (1973г. )

Первая стадия (период) характеризуется наличием внутренних трещин фиброзного кольца, и внутридисковым перемещениям студенистого ядра, теряющего центральное положение. Болевые ощущения связаны с раздражением нерва Люшке в наружном слое фиброзного кольца. Эти вегетативные проявления известны как острое люмбаго, люмбалгии, миалгии, ишиалгии, цервикалгии. Диагностика затруднена, рентгенологические признаки отсутствуют. Косвенные признаки: изменение лордоза, появление сколиоза.

Вторая стадия обозначена автором как неустойчивость позвоночного сегмента. Многочисленные трещины фиброзного кольца, его высыхание, приводят к снижению высоты, нарушению фиксационной функции. Развивается патологическая межпозвонковая подвижность, спондилолистезы, пролабирование фиброзного кольца в сторону спинномозгового канала. Для компенсации неустойчивости сегмента мышцы позвоночника находятся в постоянном напряжении, сокращении, что приводит к чувству переутомления, дискомфорта, к статической неполноценности с постоянным стремлением к разгрузке позвоночника. Значительно выражен дефанс, изменён и выражен лордоз. Компенсаторные нарушения ещё не развиваются. Диагностика: функциональная спондилография.

Третья стадия – характеризуется полным разрывом диска и врастанием в него фиброзной ткани. Нередко за пределы диска выдаётся студенистое ядро, образуя грыжи, которые в зависимости от места расположения могут обусловливать развитие компрессионного или ирритативного синдромов. Эта стадия отличается обилием и выраженностью неврологических нарушений. Выпадение студенистого ядра сопровождается рядом аутоиммунных процессов, которые приводят к образованию спаек, рубцового перидурита, арахноидита. Ирритативные синдромы отличаются разнообразием, проявляются болями, парестезиями, вегетативно-трофическими нарушениями.

Четвёртая стадия характеризуется распространением дегенеративно-дистрофического процесса и на другие элементы межпозвоночного сочленения (суставы, связки) с последующим фиброзом межпозвоночного диска. Начиная со второй стадии постепенно развивается спондилоартроз. Изменения в суставах нередко обусловливают сужение межпозвоночных отверстий и компрессию корешков с последующим развитием неврологических расстройств.

Рентгенологически различают три стадии остеохондроза: I стадия – хондроз, II стадия – остеохондроз, III стадия-исход – фиброз.

Показания к мануальной терапии.

1. Болевой синдром в первой стадии остеохондроза – дискалгия, люмбалгия, функциональная рефлекторная блокада позвоночного сегмента.
2. Болевой синдром во II и III стадии остеохондроза, характеризующийся незначительным смещением позвонков, преимущественно в шейном отделе, псевдоспондилолистезами, выпячиванием фиброзного кольца межпозвоночного диска, “сублюксацией”, плечелопаточный периартрит.
3. Болевой синдром при распространённом остеохондрозе, с учётом преимущественного сегмента поражения.
4. Вегетативно-висцеральные нарушения, зависящие от уровня дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника: синдром позвоночной артерии, проявляющийся вертебрально-базилярной недостаточностью, синдром Меньера, функциональные нарушения зрения и слуха (кохлеовестибулярные), сердечно-сосудистые: псевдостенокардия, дискинезия желчных путей. При отсутствии органического поражения соответствующего органа.

Относительные показания:

1. Болевой синдром при инволютивных нерезко выраженных дегенеративно-дистрофических изменениях в позвоночнике в пожилом возрасте, не сопровождающиеся остеопорозом и окостенением передней продольной связки.
2. Грыжи межпозвоночкового диска.
3. Острый болевой синдром при длительном течении заболевания, более 1 месяца.

Противопоказания к мануальной терапии:

1. Врождённые аномалии развития позвоночника, врождённые системные заболевания позвоночника (спондилоэпифизарная дисплазия, несовершенный остеогенез).
2. Чрезмерная подвижность позвоночного сегмента.
3. Сосудистые нарушения системы кровоснабжения головного мозга.
4. Массивное окостенение передней продольной связки (спондилоз III ст).
5. Спондилолиз, спондилолистез II-III ст.
6. Остеопороз позвоночника различной этиологии.
7. Тяжёлые заболевания внутренних органов.
8. Поражение головного мозга.
9. Воспалительные заболевания позвоночника (туберкулёз, остеомиелит, инфекционный спондилит).
10. Опухоли позвоночника и мягких тканей.
11. Состояния после хирургических вмешательств на позвоночнике и спинном мозге.
12. Травматические повреждения позвоночника.

Прежде чем приступить к мануальной терапии, следует провести тщательное дифференциально-диагностическое исследование.

Это обусловлено тем, что мануальная терапия должна проводится по строгим показаниям, дифференцировано, в зависимости от клинических проявлений с учётом стадии патологического процесса и длительности заболевания.

Всем больным в стационаре проводится рентгенографическое обследование позвоночника, по показаниям МРТ, КТ, ЭНМГ.

Техника мануальной терапии на позвоночнике

Анатомо-функциональные особенности позвоночника требуют щадящего и осторожного проведения различных манипуляций. Укладка больного, максимальное расслабление. Осмотр позвоночника осуществляется сверху вниз, пальпируя его ладонной поверхностью концевых фаланг пальцев. Пальпируя позвоночник, выявляют болезненные, склеротомные рефлексогенные зоны, блокирование или гиперподвижность позвоночного сегмента. При мануальной терапии необходимо применять наименьшие (с учётом конституциональных особенностей больного, силы и тонуса), но достаточные для эффективной и успешной манипуляции усилия. Известно, что в нормальных условиях хруст отсутствует или ощущается очень слабо. При патологических состояниях во время надавливания на дугоотростчатые и реберно-позвоночные суставы возникает хруст разной интенсивности. Принято считать, что после успешной манипуляции в суставах должен ощущаться хруст или щелчок, который при повторных сеансах исчезает.

У некоторых исследователей симптом щелчка вызывает сомнение и даже скептическое отношение. Поскольку других критериев не разработано, то и у нас пользуются признанным в зарубежной литературе термином. Вообще-то симптом «щелчка» всегда учитывается ортопедами-травматологами как симптом вправления при вывихах в суставах.

Несмотря на давнюю историю и разные теоретические обоснования, мануальная терапия за указанный период мало изменилась. Она предусматривает пассивное выполнение определенных основных движений - дистракции, ротации, сгибания, разгибания, наклонов, а также кратковременных усилий, надавливаний в определенном направлении.

В последние годы в практике мануальных терапевтов широкое распространение нашли приёмы постизометрической релаксации мышц (ПИРМ). При синдромах цервикалгии, вегето-сосудистых пароксизмах, дисциркуляторной энцефалопатии лечение в обязательном порядке начинается с приёмов ПИРМ, в последующем уже присоединяются приёмы мануальной терапии. И как показала практика это наиболее эффективно. Хороший результат подобное сочетание ПИРМ и мануальной терапии даёт при синдромах цервикалгии, возникших у больных, перенесших черепно-мозговые травмы.

Применение приёмов ПИРМ при люмбоишиалгии с выраженным мышечно-тоническим синдромом в нижних конечностях позволяет значительно уменьшить болевой синдром на ранних стадиях лечения.

Таким образом комплексное, своевременное и поэтапное применение методик мануальной терапии, в зачительной степени способствуют наилучшему эффекту в комплексном лечении пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.