Антибактериальная терапия абдоминальных инфекций

Протокол антибактериальной терапии абдоминальных инфекций по Antibiotic Guidelines, Treatment recomendations for adult inpatients (2015 - 2016), John Hopkins Medicine

Инфекция билиарного тракта – холецистит и холангит.

Эмпирическая терапия.

Внебольничная инфекция у пациентов без предшествующих процедур на билиарном тракте и у тех, кто не тяжело болен.

• Цефтриаксон 2 г в в/в каждые 24 часа
• Эртапенем 1 г в/в каждые 12 часов
• Тяжелая поливалентная (перекрестная) аллергия – ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов

Госпитальная инфекция или пациенты, которым выполнялись неоднократные терапевтические манипуляции на билиарном тракте (постановка/замена стента, билио-дигестивный анастомоз) или тяжело больные пациенты.

• Пиперациклин/тазобактам 3. 375 г в/в каждые 6 часов
• Нетяжелая поливалентная аллергия: цефепим 1 г в/в каждые 8 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
• Тяжелая поливалентная аллергия: азтреонам 1 г в/в каждые 8 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов ± ванкомицин

У тяжело больных пациентов с холангитом и осложненным холециститом, адекватное билиарное дренирование является решающим, поскольку антибиотики не проникают в зону обструкции.

Длительность

• Неосложненный холецистит: лечение только до тех пор, пока сохраняется обструкция. После манипуляции антибиотики не необходимы, если обструкция успешно устранена.
• Осложненный холецистит: 4 дня, пока адекватный исходный контроль не достигнут
• Билиарный сепсис: 4-7 дней, пока адекватный исходный контроль не достигнут

Примечания

Микробиология

• Грам-отрицательные виды: E. coli, Klebsiella spp. , Proteus spp. , P. Aeruginosa (прежде всего у пациентов, уже получающих антибиотики широкого спектра действия или у тех, кто получал антибиотикопрофилактику перед процедурой)
• Анаэробы: Bacteroides spp. , часто – при более серьезных инфекциях, или у пациентов с манипуляциями на билиарном тракте в анамнезе, реже – в случаях неосложненной и внебольничной инфекции.
• Enterococcus spp. – лечение не всегда обозначается. Используется суждение клиники.
• Грибковая флора – редко.

Итоги

• В случаях неосложненного острого холецистита, антибиотики должны быть использованы до тех пор, пока билиарная обструкция не устранена (хирургически, ЭРХПГ или чрескожным дренированием).
• Лечение энтерококковой инфекции обычно не требуется в случаях легкой/средней тяжести заболевания.
• Лечение при грибковой инфекции должно быть только при подтверждении ее при посеве желчи, эмпирически лечение не назначается.

Дивертикулит

Эмпирическая терапия

Заметка: пациенты с неосложненным дивертикулитом (подтверждена по данным КТ левая сторона поражения без абсцесса; свободного газа или фистулы ± жар и повышение маркеров воспаления) могут быть пролечены консервативно без антибиотиков.

Легкая/средней тяжести инфекция – могут быть использованы пероральные антибиотики, если пациент может их принимать

• Амоксициллин/клавуланат 875 мг перорально каждые 12 часов
• Цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
• Эртапенем 1 н в/в каждые 24 часов
• Тяжелая поливалентная аллергия: ципрофлоксацин 4—мг в/в каждые 12 часов или ципрофлоксацин 500 мг перорально каждые 12 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в или перорально каждые 8 часов.

Тяжелая инфекция

• Пиперациклин/тазобактам 3. 375 г в/в каждые 6 часов
• Нетяжелая поливалентная аллергия: цефепим 1 г в/в каждые 8 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
• Тяжелая поливалентная аллергия: (ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов или азтреонам 1 г в/в каждые 8 часов) ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов

Длительность

• 4 дня.

Заметки

Микробиология

• Почти все инфекции полимикробные
• Наиболее частые моноинфекции среди аэробных организмов (не уверен) - E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. , Proteus spp. , Enterococcus spp.
• Наиболее частые моноинфекции среди анаэробных организмов - B. fragilis, Prevotella, Peptostreptococci

Другие соображения

• Антимикробная терапия в случае острого неосложненного дивертикулита не может ускорить выздоровление или предотвратить осложнения или рецидив.
• КТ важно при оценке необходимости в дренировании при тяжелом заболевании.

Панкреатит

Лечение

• Антибиотикопрофилактика не показана у пациентов с тяжелым острым панкреатитом, включая случаи стерильного панкреонекроза
• Антимикробная терапия не влияет на заболеваемость и смертность, и антибиотикопрофилактика ассоциируется со сменой видового состава с грамотрицательных энтеробактерий на грамположительные организмы и грибы.
• Инфицированный панкреонекроз определяется с помощью КТ как газ в поджелудочной железе, и/или при взятии посева во время чрескожных или хирургических манипуляций с последующим микробиологическим исследованием или культивированием. Терапия должна быть основана на результатах посева.
• У пациентов с подозрением на абдоминальный сепсис, эмпирической терапией считается:
  • Пиперациллин-тазобактам 4. 5 г в/в каждые 6 часов
  • Не тяжелая поливалентная аллергия: цефепим 1 г в/в каждые 8 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
  • Тяжелая поливалентная аллергия: ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов

Проникновение селективных антибиотиков в поджелудочную железу.

Хорошее (>40%; спектр перекрывает наиболее важные микроорганизмы): фторхинолоны, карбапенемы, цефтазидим, цефепим, метронидазол, пиперациллин-тазобактам

Плохое (<40%): аминогликозиды, цефалоспорины первого поколения, ампициллин.

Длительность

Для инфицированного панкреонекроза, продолжение антибиотикотерапии еще 14 дней после достижения контроля источника. Продолжение антибиотикотерапии именно на это время требуется пациентам в связи с риском колонизации или инфицирования резистентными организмами и токсичностью препаратов.

Заметки

• Инфекция развивается у 30-50% пациентов с панкреонекрозом, подтвержденным с помощью КТ или во время операции.
• Максимум случаев инфицирования приходится на 3-ей неделе заболевания.
• Нет достаточных оснований, чтобы рекомендовать селективную деконтаминацию кишечника при панкреатите.

Перитонит

Определение.

Первичный перитонит – это спонтанное инфицирование брюшной полости, обычно ассоциирующееся с болезнями печени и асцитом (спонтанный бактериальный перитонит).

Вторичный перитонит – это инфицирование брюшной полости вследствие попадания микроорганизмов в полость брюшины, обычно ассоциируется с перфорацией.

Третичный перитонит – рецидивирующая инфекция брюшной полости, следующая за эпизодом вторичного перитонита.

Первичный перитонит (спонтанный бактериальный перитонит).

Эмпирическая терапия

• Цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 часов
• Тяжелая поливалентная аллергия: моксифлоксацин 400 мг в/в/перорально каждые 24 часа (воспользуйтесь антимикробным руководством для обсуждения схемы лечения для пациентов, кто принимал фторхинолоны для профилактики спонтанного бактериального перитонита)
• Пациенты с сывороточным уровнем креатинина > 1 мг/дл, BUN (я понятия не имею что это такое) >30 мг/дл или тотальный билирубин >4 мг/дл должны также получать альбумин (25%) 1. 5 г/кг в первый день и 1 г/кг 3 дня (около 12. 5 г).

Длительность

• Лечение 5 дней

Профилактика

Пациенты с циррозом печени и гастроинтестинальным кровотечением

• Ципрофлоксацин 500 мг перорально 7 дней
• Цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа может быть использован только если пациент NPO, иначе следует использовать ципрофлоксацин 500 мг перорально, пока кровотечение не будет под контролем.

Некровоточащие пациенты с циррозом и асцитом

• TMP/SMX 1 доза перорально ежедневно
• Если аллергия на сульфаниламиды, ципрофлоксацин 500 мг перорально ежедневно

Заметки

Микробиология

• Грам-отрицательные виды (Enterobacteriaceae, esp. E. coli and K. pneumoniae), S. pneumoniae, enterococci, and other streptococci
• Полимикробная инфекция служит подозрением на перфорацию.

Диагностические критерии

• 250 (PMN – полиморфноядерных нейтрофилов) на кубический миллиметр асцитической жидкости
• Положительный посев с <250 PMN – следует повторить исследование. Если PMN > 250, либо вновь положительный посев, пациенту должна быть назначена терапия.

Продолжение

• Повторный парацентез после 48 часов терапии
• Рассматривается смена антибиотикотерапии в случае, если PMN асцитической жидкости падает менее, чем на 25 % после 48 часов и/или нет клинического эффекта.

Заметки по профилактике спонтанного бактериального перитонита.

• Все пациенты с циррозом и кровотечением из верхних отделов гастроинтестинального тракта должны быть подвергнуты профилактике в течение 7 дней (50% спонтанного бактериального перитонита развивается после кровотечения)
• Пациенты, у кого уже был спонтанный бактериальный перитонит, должны получать пролонгированную профилактику, чтобы предотвратить будущие эпизоды (риск рецидива 40-70% в 1-й год)
• Профилактика должна рассматриваться для тех, у кого низкий уровень протеина в асцитической жидкости (< 10 г/л) или у кого во время пребывания в стационаре возникла иммуносупрессия.

Вторичный перитонит/ гастроинтестинальная перфорация

Эмпирическая терапия

Перфорация пищевода, желудка, тонкой кишки, толстой кишки или апендикса.

Состояние пациента легкой или средней степени тяжести

• Эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа
• Тяжелая поливалентная аллергия: ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов

Пациенты в тяжелом состоянии или имеющие имммуносупрессию

• Пиперациллин/тазобактам 3. 375 г в/в каждые 6 часов
• Нетяжелая поливалентная аллергия: цефепим 1 г в/в каждые 8 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
• Тяжелая поливалентная аллергия: ванкомицин ПЛЮС (азтреонам 1 г в/в каждые 8 часов или ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 8 часов) ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов

Эмпирическая антигрибковая терапия, как правило, не показана для гастроинтестинальных перфораций, если пациент не имеет один из факторов риска:

• Перфорация пищевода
• Иммуносупрессия
• Длительная антацидная или антибактериальная терапия
• Длительная госпитализация
• Длительный срок гастроинтестинальной перфорации

Рекомендации для пациентов, кто клинически стабилен и не получал предшествующую длительную терапию азолами.

• Флуконазол 400-800 мг в/в или перорально каждые 24 часа

Рекомендации для пациентов, кто клинически НЕ стабилен или получал предшествующую длительную терапию азолами

• Микафунгин 100 мг в/в каждые 24 часа

Длительность терапии вторичного перитонита/гастроинтестинальная перфорация

Неосложненный:

1. Желудок. Операция в течение 24 часов, длительность 24-48 часов
2. Тонкая кишка. Операция в течение 12 часов, длительность 24-48 часов
3. Толстая кишка. Операция в течение 12 часов, длительность 24-48 часов
4. Аппендикс. Флегмонозный аппендицит, длительность 24 часа.

Осложненный:

Поздняя операция, либо неоперированный вовсе пациент; или гангренозный аппендицит. Длительность 4 дня, пока не достигнут контроль первичного источника.

Заметки

• Микробные агенты для тонкой кишки, толстой кишки, аппендикса: анаэробы (esp. B. fragilis), энтеробактерии (esp. E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. , Proteus spp. ), инфекция как правило полимикробная.
• Патогены, вызывающие третичный перитонит, достаточно вариабельны и часто резистентны или не попадают в спектр начальной антибактериальной терапии. В этом случае необходимо сменить антибиотики.
• Смена антибиотикотерапии должна быть продуманной у пациентов с госпитальной инфекцией, кто уже получал антибиотики.
• Терапия энтерококков остается спорной, но должна быть рассмотрена у пациентов в критическом состоянии, или у пациентов с иммуносупрессией, или когда они являются доминирующим микроорганизмом в перитонеальной культуре.
• Терапия кандидной инфекции как правило проводится только когда выделены из крови или являются доминирующим видом в перитонеальной культуре у пациентов в критическом состоянии или с иммуносупрессией.
• Послеоперационная антибиотикотерапия для аппендицита является необязательной до тех пор, пока нет клинической симптоматики перитонита, абсцесса или аппендикс не является гангренозным.
• Антибиотики являюься допольнительным средством контроля первичного источника, который абсолютно необходим.
• Отсутствие контроля первичного источника является причиной продолжающейся контаминации и/или не дренированной инфекции.