Лечение хронический болезни почек (ХБП)

Хроническая болезнь почек (ХБП). Симптомы, диагностика, лечение.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.

Этиология и патогенез:

Функционально-адаптивные механизмы:

✓ Гиперперфузия и гиперфильтрация в клубочках

✓ Внутриклубочковая гипертензия

✓ Гипоперфузия почек

✓ Гипоксия интерстиция

✓ Нарушения почечного транспорта белка (протеинурия)

✓ Структурно-клеточные адаптивные механизмы

✓ Увеличение диаметра капилляров клубочка

✓ Гипертрофия структур почек

✓ Дисбаланс между синтезом и деградацией матрикса соединительной ткани почек

✓ Гломерулосклероз

✓ Тубулоинтерстициальный склероз

Изменения экспрессии медиаторов клеточного и структурного повреждения:

 ✓ Цитокины

✓ Факторы роста

✓ Пептиды (макромолекулы)

Метаболические и эндокринные механизмы:

✓ Высокое потребление белка

✓ Дислипопротеидемия

✓ Нарушения минерального обмена

✓ Гиперпаратиреоидизм

✓ Гиперурекимия

✓ Анемия

Врожденные и генетические факторы:

✓ Врожденное уменьшение количества нефронов

✓ Полиморфизм генов, контролирующих экспрессию нефротропных биологически 14 активных веществ.

Факторы риска развития ХБП:

1. Немодифицируемые: Пожилой возраст,  Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении), Расовые и этнические особенности, Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП), Перенесенное острое повреждение почек.

2. Модифицируемые: Сахарный диабет, Артериальная гипертензия, Дислипопротеидемия,Табакокурение, Ожирение/метаболический синдром, Неалкогольная жировая болезнь печени, Гиперурикемия, Аутоиммунные болезни, Хроническое воспаление/cистемные инфекции, Инфекции и конкременты мочевых путей, Обструкция нижних мочевых путей, Лекарственная токсичность, Высокое потребление белка, Беременность.

Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ:

Градации альбуминурии (мг/сутки):

* – соответствует суточной протеинурии ≥0,5 г; ** – соответствует суточной протеинурии ≥3,5 г.

Диагностика:

Критерии диагноза ХБП:

1) наличие любых клинических признаков, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее трех месяцев и/или;

2) снижения СКФ < 60 мл/мин/1,73м², сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек и/или;

3) наличие признаков необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации.

Лабораторные исследования:

Для первичного скрининга ХБП у ранее необследованных лиц с подозрением на ХБП рекомендуется полуколичественное определение альбумина/белка в моче, выполненное с помощью тест-полосок, или в составе общего (клинического) анализа мочи с последующим подтверждением результатов количественными методами.

Для подтверждающей диагностики ХБП и определения прогноза у пациентов с ХБП или факторами риска ХБП или подозрением на нее рекомендуется: а) определение альбумина в моче и количества белка в суточной моче или б) определение альбумина в моче и исследование уровня креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин.

СКФ по формуле CKD-EPI, полученные на основании концентрации креатинина в сыворотке крови.

С - реактивный белок (С-РБ) в сыворотке для выявления воспалительной реакции, оценки ассоциированных рисков и терапии.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, уровни электролитов сыворотки крови.

Дополнительные методы лабораторных исследований определяются лечащим врачом, учитывая клинические симптомы, сопутствующие заболевания, изменения результатов исследований.

Инструментальная диагностика:

- УЗИ почек

- Пациентам с ХБП и подозрением на нарушение проходимости почечных артерий для первичной диагностики - выполнение дуплексного сканирования артерий почек

- Пациентам с ХБП С1-С5Д с предполагаемой или установленной АГ - проводить суточное мониторирование артериального давления (СМАД) для уточнения диагноза, контроля эффективности и безопасности антигипертензивной терапии и оценки прогноза

- Пациентам с ХБП С1-С5Д и АГ рекомендовано проведение врачом офтальмологом биомикрофоторафирофании глазного дна с использованием фундус-камеры для оценки наличия, выраженности ретинопатии и ассоциированных рисков

- У пациентов с ХБП С1-С5Д для выявления и детализации атеросклеротических изменений сосудов и оценки ишемии мы рекомендуем применять стандартные методы инструментальной диагностики, используемые в общей популяции

- Пациентам с ХБП C3-C5Д проводить инструментальную диагностику кальцификации периферических артерий и аорты для выявления, оценки связанных с ней рисков и выбора терапии

- Эхокардиография (ЭХО-КГ) для выявления и оценки выраженности кальцификации клапанов сердца, а также нарушений внутрисердечной гемодинамики с целью определения рисков и выбора терапии

- Пациентам с ХБП C3-C5Д и подозрением на изменения мозгового кровотока рекомендовано проводить необходимые исследования брахиоцефальных артерий и головного мозга для выявления стенотических поражений и определения объема лечения

- Пациентам с ХБП С1-С5Д, имеющих МКН-ХБП и/или факторы риска развития остеопороза, рекомендовано определение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) методом рентгеноденситометрии для оценки риска переломов и коррекции терапии

- Пациентам с ХБП С1-С5 со стойкой протеинурией и/или гематурией, а также необъяснимом при клиническом исследовании снижении СКФ при отсутствии противопоказаний рекомендовано выполнение биопсии почки под контролем УЗИ с патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала для определения причины поражения органа

У каждого пациента с ХБП нужно проводить диагностику конкретной причины развития повреждения почек для определения этиологического диагноза и выбора терапии, направленной на устранение или коррекцию этиологического фактора и основные элементы патогенеза.

Пациентам с ХБП С1-С5 рекомендовано проводить терапию, направленную на устранение или коррекцию этиологических факторов и элементы патогенеза с учетом причин ХБП и показаний к такой терапии с целью торможения прогрессирования ренальной дисфункции и улучшения прогноза.

Лечение пациентов с ХБП С1-С5Д должно быть одновременно направлено на замедление темпов прогрессирования дисфункции почек (ренопротекция) (для ХБП С1-С5), коррекцию ее осложнений и предупреждение развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция) с целью улучшения исходов болезни. Так же лечение и диагностика должны быть выбраны в зависимости от выраженности снижения СКФ (стадий ХБП) для оптимизации тактики ведения и улучшения прогноза.