Миниинвазивные вмешательства с использованием интерактивных окклюзионных повязок в лечении гнойных ран

Задачи:

1. Провести анализ клинической картины и морфологических изменений гнойной раны с острым и хроническим течением воспалительного процесса при лечении миниинвазивными операциями и окклюзионными интерактивными повязками.

2. Разработать методику применения миниинвазивных оперативных вмешательств и окклюзионных интерактивных повязок для лечения гнойных ран с острым и хроническим течением воспалительного процесса.

3. Уточнить показания и выявить противопоказания к применению миниинвазивных оперативных вмешательств и окклюзионных интерактивных повязок в комплексном лечении больных с гнойными ранами, трофическими язвами нижних конечностей и синдромом диабетической стопы.

4. Определить эффективность миниинвазивных операций и окклюзионных интерактивных повязок в комплексном лечении больных с острыми и хроническими гнойными ранами.

Научная новизна полученных результатов:

Миниинвазивные вмешательства с использованием окклюзионных интерактивных повязок являются новой перспективной технологией в лечении больных с гнойными ранами, трофическими язвами и синдромом диабетической стопы (нейропатической формы).

Более высокая скорость заживления раны достигается путем сведения до минимума хирургической агрессии за счет применения интерактивных окклюзионных повязок, обеспечивающих лечения во влажной среде, предохраняющих от госпитальной инфекции, управляющих локальной репарацией.

Практическая значимость:

Миниинвазивные операции и окклюзивные интерактивные повязки Tender- Wet и Hydrocoll рекомендуются для лечения больных с гнойными ранами, трофическими язвами нижних конечностей и синдромом диабетической стопы (нейропатичекой формы). Рана заживает вторичным натяжением, закрывается швами и аутодермопластикой. Окклюзивные повязки просты в употреблении, хорошо моделируются на разных участках тела, обеспечивают комфорт для больного и окружающих его лиц.

Реализация работы:

Миниинвазивные вмешательства с использованием окклюзионных интерактивных повязок применяются при лечении больных с острыми и хроническими гнойными ранами на кафедре хирургии Учебно- научного Центра и в отделении гнойной хирургии

Клинической больницы №1 ( Волынской) Медицинского центра Управления делами Президента РФ, городской клинической больнице № 51 г. Москвы.

Результаты работы используются в учебном процессе с клиническими ординаторами, аспирантами и на Циклах усовершенствования врачей- хирургов, проводимых на кафедре хирургии Учебно- научного Центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Апробация работы:

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры хирургии Учебно-научного Центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ и клинического отдела Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ.

Основные положения работы доложены на научно- практических конференциях и семинарах в Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, РГМУ, Волгоградском Государственном Медицинском Университете, Омской Медицинской Академии, больнице СМП г. Барнаула, ЦКБ г. Новосибирска, городских клинических больницах №№ 1, 13, 51 и ГКБ им. С. П. Боткина г. Москвы, ЦРБ г. Пушкина Московской области. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 40 рисунками. Указатель литературы включает 82 работ, в том числе 69 отечественных и 13 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материалов и методов исследования.

В работе приведены результаты собственных исследований по диагностике и хирургическому лечению больных с гнойными ранами, трофическими язвами и синдромом диабетической стопы (СДС), находившихся в клинике кафедры хирургии Учебно-научного центра МЦ УД Президента РФ и Клинической больнице №1 (Волынской) МЦ УД президента РФ, а также в городской клинической больнице № 51 г. Москва в 2000 – 2002гг.

Морфологические исследования выполнены в лаборатории Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Основную группу составляли 57 больных, в лечении которых использовались окклюзивные интерактивные повязки Tender-Wet и Hydrocoll, контрольную группу составляли 61 больной, в лечении которых применялись протеолитические ферменты и мази на полиэтиленгликолевой основе.

Возраст больных в обеих группах был практически одинаков.

До госпитализации окклюзионные перевязочные препараты (ОИП) не использовались. Длительность заболевания до стационарного лечения колебалась от 10 до 70 дней. Чаще всего раны и трофические язвы локализовались на нижних конечностях в основной и контрольной группах. Трофические язвы наблюдались у 28 больных обеих групп с локализацией на голени и стопе (нейропатическая форма). СДС характеризовался разной площадью поражения.

Контроль за течением раневого процесса осуществляли на основании клинического, бактериологического и морфологического исследований. Учитывали жалобы, общее состояние, температурную реакцию, интенсивность местного воспаления, отек, гиперемию кожи, характер и количество раневого отделяемого, время появления грануляций, начало эпителизации. Больным выполнялся комплекс обследования.

Исследования проводили при поступлении больного в стационар, после проведения хирургического вмешательства и перед выполнением этапа пластического закрытия раневой поверхности или наложением вторичных швов. Сокращение объема раневого дефекта за одни сутки определяли по формуле Поповой. Данная методика проста и объективна. Бактериологические исследования включали выделение и идентификацию микроорганизмов и определение чувствительности к антибиотикам. Цитологическая картина раневого процесса определялась по раневым отпечаткам перед лечением, на пятые, на девятые сутки при лечении ОИП. Морфологические исследования течения раневого процесса при применении ОИП осуществлено в патоморфологическом отделе института хирургии им. А. В. Вишневского. Применяли обычные гистологические методики окраски ткани.

Для I стадии раневого процесса (воспаления, первичной деструкции) применялись повязки-подушки Tender-Wet (мягкие-влажные). В качестве основного вещества подушки содержат полиакрилат (суперпоглотитель). Перед наложением подушку смачивали раствором Рингера, который в течение суток непрерывно выделяется в рану. Одновременно раневой экссудат связывается с поглощающим элементом за счет большего сродства полиакрилата к содержащему белок раневому экссудату, чем к солевому раствору Рингера. Происходило замещение раствора Рингера на раневое содержимое, т. е. диализ раны и ее постоянная очистка. При этом влажность, а также содержащиеся в растворе Рингера электролиты, такие, как Na, К, стимулировали пролиферацию клеток. Пребывание некроза в постоянной проточной влажной системе Tender-Wet способствовало его отторжению.

Во второй и третьей стадиях раневого процесса (репарации и формирования грануляций) применяли всасывающую гидроколлоидную повязку Hydrocoll. В самофиксирующийся эластомер заключены всасывающие и способные к набуханию гидроколлоиды. Повязка – покровный слой, непроницаемая для микроорганизмов и воды. При поглощении раневого секрета гидроколлоиды набухают и переходят в гель, который расширяется в ране и поддерживает ее влажность. Гель сохраняет всасывающую способность до тех пор, пока гидроколлоиды насыщаются. Насыщение последних проявляется деформацией повязки в виде пузыря, что служит сигналом для ее замены. На состояние больных большое влияние оказывали степень интенсивности боли, тканевой дефект и местная воспалительная реакция.

Боль имела разную интенсивность, продолжительность и не определялась нозологической формой. Фиксированная температура тела при госпитализации больных с гнойной раной, трофической язвой и СДС не часто достигала высоких отметок – лишь в 6% при СДС и 19% при гнойной ране. При исследовании клинических и биохимических анализов крови, включающих содержание гемоглобина, лейкоцитов, лимфоцитов, СОЭ, фибриногена весового, АЧТВ, белка, сахара, мочевины, креатинина, триглицеридов и т. д. , существенных различий у больных основной и контрольной групп не выявлено. Таким образом, препятствий для объективной оценки медицинской эффективности ОИП с этих позиций не выявлено. По цитологическим отпечаткам были установлены в обеих группах типы цитограмм в зависимости от фазы раневого процесса.

Морфологические исследования

Тендер-Вет, используемый в клинике при местном лечении ран мягких тканей, оказывает положительное влияние на течение раневого процесса, способствует уменьшению воспалительных изменений, активации макрофагальной реакции, восстановлению нарушенного межклеточного взаимодействия, стимуляции репаративных процессов. Это проявляется в ослаблении нейтрофильной инфильтрации и отечности тканей, повышении проницаемости стенок сосудов, увеличении числа активных макрофагов, макрофагально-фибробластических контактов, усилении пролиферации и дифференцировки фибробластов, процессов фибриллогенеза, что ускоряет формирование и созревание грануляционной ткани, сокращает сроки подготовки раны к пластическим методам закрытия.

При лечении трофических язв с помощью Тендер-Вет отмечается выраженная реакция стимулирования репаративных процессов во второй фазе. Уменьшаются воспалительные явления: экссудация, нейтрофильная инфильтрация, отек ткани. В ране появляются крупные макрофаги, имеющие структуру активно фагоцитирующих клеток с последующим формированием макрофагально-фибробластических контактов. Активизируется пролиферация т дифференцировка фибробластов, а также синтез и фибриллогенез коллагена.

В поверхностных рыхлых участках формирующейся грануляционной ткани развиваются многочисленные сосуды, причем признаки васкулита выражены слабо. Периваскулярно определяются малодифференцированные и юные фибробласты, одной из функций которых является, по-видимому, синтез и секреция кислых глюкозаминогликанов. В более зрелых участках ткани располагаются отростчатые ориентированные фибробласты с выраженной биосинтетической активностью, о чем свидетельствует высокое содержание РНК в цитоплазме, значительное количество кислых ГАГ в межклеточном матриксе, а также выраженный фибриллогенез. Признаков патологического фибриллогенеза не определяется. Среди фибробластов увеличивается число активно продуцирующих коллаген фибробластов, дистрофически измененные фибробласты почти не встречаются. Многие фибробластические элементы в слое горизонтальных фибробластов приобретают структурные признаки миофибробластов. В глубоких участках грануляционная ткань подвержена фиброзированию. Среди клеточных элементов преобладают малоактивные фиброциты с редуцированными гранулярной эндоплазматической сетью и пластинчатым комплексом. Встречаются немногочисленные фибробласты, содержащие единичные вакуоли с фагоцитированными коллагеновыми фибриллами. Появление этих клеток знаменует начало стадии перестройки рубца. Часть фибробластов, к границам которых прилегают коллагеновые волокна, находится в различных фазах деструкции, что является характерным для фиброзирующейся соединительной ткани.

При лечении трофических язв венозной этиологии Гидроколлом происходит постепенное ослабление микроциркуляторных расстройств, что сопровождается уменьшением периваскулярного отека межклеточного матрикса, а также внутриклеточного отека и дистрофических изменений эндотелиоцитов и перицитов. Ослабевает пролиферативная активность этих клеток, значительно реже обнаруживаются микротромбы, агглютинация эритроцитов, фибриноидные некрозы стенок сосудов, участки некротизированной грануляционной ткани. Наблюдается увеличение числа макрофагов, причем у части больных с длительным существованием трофических язв уменьшается число макрофагов секреторного типа и увеличивается число макрофагов фагоцитарного типа с увеличением числа лизосом. На фоне появления многочисленных макрофагально-фибробластических контактов активируется фибробластическая реакция – увеличивается число активно синтезирующих и секретирующих коллаген фибробластов. По сравнению с группой больных, леченных традиционными способами, значительно реже встречаются дистрофические изменения в фибробластах, признаки патологического фибриллогенеза. В процессе проводимого лечения происходит постепенное фиброзирование формирующейся грануляционной ткани, ее эпителизация, причем в отличие от исходного состояния, узлы рыхлой и богатой сосудами грануляционной ткани не определяются.

Таким образом, лечение гнойных ран повязками Tender-Wet и Hydrocoll:

1. Уменьшает воспалительные изменения;
2. Активизирует макрофагальную реакцию;
3. Восстанавливает нарушенные межклеточные взаимодействия;
4. Усиливает ангиогенез;
5. Усиливает пролиферацию и дифференцировку фибробластов;
6. Усиливает синтез и секрецию коллагена, процессы фибриллогенеза;
7. Созревание и ремоделирование грануляционной ткани и ее эпителизацию.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что лечение окклюзионными повязками гнойных ран, трофических язв и СДС (нейропатической формы) хотя и не приводит к революционным изменениям продолжительности процессов репарации, но сокращает стадии раневого процесса.

Скорость уменьшения раневого дефекта не зависела от размеров раны – только от способов лечения.

В основной и в контрольной группах больных с гнойными ранами, трофическими язвами и СДС нейропатической формы скорость заживления ран не превышала четырех процентов, что соответствует общепринятым нормам.

Таким образом, положительные клинические, бактериологические и морфологические изменения в гнойной ране при использовании ОИП дали основание рассматривать как реальность миниинвазивные вмешательства.

Миниинвазивные вмешательства с использованием окклюзионных интерактивных повязок при лечении больных с гнойными ранами, трофическими язвами, СДС и их результат

Оперативное вмешательство традиционно включает оперативный доступ и оперативный прием. Путь совершенствования техники операций за счет оперативного приема можно признать более тернистым и необходимым. В хирургическом вмешательстве при гнойной ране важное место справедливо принадлежит ПХО и некрэктомии. Момент иссечения всех явно нежизнеспособных тканей при ПХО представляет особый интерес, ибо ошибочно ставить перед собой задачу достичь полного иссечения инфицированных тканей. Иссечение неповрежденных тканей во время ПХО является ошибкой. МИВ с использованием ОИП подразумевали не минидоступ к гнойному очагу, а адекватное сочетание хирургического скальпеля для вскрытия гнойного очага, удаления явных некрозов с последующим применением ИП, которые выполняли некрэктомию на микроскопическом уровне в условиях постоянной влажной среды без повреждения вновь образующихся грануляций.

Благодаря законам физики и коллоидной химии, на основе которых работают ОИП, лечение ран происходило во влажной среде с постоянным принудительным промыванием раны, удалением нежизнеспособных тканей, экссудата, лейкоцитов, токсинов, не видимых глазом хирурга. При этом ИОП в стадии пролиферации защищают от микробной агрессии, механической травмы при перевязках, отсутствие аллергизации за счет исключения в них лекарственных препаратов.

Лечение больных с гнойной раной, трофической язвой, СДС включало следующие этапы: удаление некрозов, эвакуацию гноя, создание благоприятных условий для процессов репарации, то есть вызревание здоровой госпитальной инфекции с дальнейшим, при необходимости, закрытием раны с помощью вторичных швов или аутодермопластики.

Оценка эффективности нового метода/способа лечения больных представляла определенные сложности, связанные с продолжительностью использования нового метода, разницей в возрасте и половой принадлежности обследованных лиц, сопутствующими заболеваниями, наследственностью, меняющейся экологической ситуацией, длительностью основного заболевания и числом рецидивов, качеством оказанной ранее медицинской помощи.

Основными принципами современной доказательной медицины являются критерии эффективности по конечному результату, знаменующему полное выздоровление раненого и возвращение ему исходного или более низкого, но приемлемого качества жизни. При ране таким результатом будет ее полное исчезновение (заживление) с как можно менее заметным рубцом (Назаренко И. Г. и соавт. , 2002).

Результаты лечения больных с острыми и хроническими гнойными ранами нами оценивались по трехбалльной шкале, критериями которой являлись заживление раны, наличие госпитальной инфекции, наличие раневой инфекции.

В основной группе хорошие результаты получены у 68, 4%, в том числе при гнойной ране в 96, 1% случаев, трофической язве в 33, 3% и СДС в 56, 2%. Удовлетворительные результаты – 31, 6% больных, в том числе при гнойной ране в 3, 8% случаев, трофической язве в 66, 4% и СДС в 43, 8% случаев. В основной группе у больных не было неудовлетворительных результатов.

В контрольной группе хорошие результаты получены у 36, 55, в том числе при гнойной ране в 35, 7% случаев, трофической язве в 38, 4% и СДС в 37, 5% случаев. Удовлетворительные результаты – у 31, 5% больных, в том числе при гнойной ране в 3, 8% случаев, трофической язве в 46, 1%, СДС в 62, 5%.

Неудовлетворительные результаты были у 4, 4% контрольной группы, в том числе у одного больного с СДС нейропатической формы и у двух с трофической язвой.

Хирургические вмешательства проведены у 73, 7% больных основной группы и у 66, 6% контрольной группы.

Продолжительность лечения больных при использовании миниинвазивных операций и окклюзионных интерактивных повязок составила при гнойной ране 19, 6+/-4, 07; трофической язве 27, 3+/-8, 1; СДС 32, 8+/-8, 9 суток.

Некрэктомия без альтерации жизнеспособной ткани приводит к выраженному ответу, при котором локальные изменения ориентируются на выполнение программы заживления, а клиническая симптоматика соответствует стадийности течения процессов репарации.

Результаты лечения больных подтвердили, что хирургические вмешательства не могут быть стандартизированы и имеют сугубо индивидуальный характер. Проведенные исследования подтвердили реальность и эффективность альтернативных способов лечения гнойных ран с острым и хроническим течением раневого процесса.

Таким образом необходимо отметить, что обеспечение хороших и удовлетворительных результатов невозможно без развития полноценной грануляционной ткани. Результаты исследования показали, что в основной группе скорость сокращения раневого дефекта повышается при миниинвазивных операциях и применении окклюзионных интерактивных повязок.

ВЫВОДЫ

1. Показаниями к миниинвазивным вмешательствам с использованием окклюзионных интерактивных повязок служат гнойные раны, синдром диабетической стопы (нейропатической формы) и трофические язвы вне зависимости от площади и глубины поражения тканей, локализации, микрофлоры и стадии раневого процесса. Противопоказаний не установлено.

2. Результаты клинических и морфологических исследований подтвердили, что объективным показателем заживления острых и хронических гнойных ран есть скорость уменьшения раневого дефекта, которая повышается при миниинвазивных вмешательствами с использованием окклюзионных интерактивных повязок.

3. При применении окклюзионных интерактивных повязок происходит, ослабление воспалительной реакции, стимуляция репаративных процессов, проявляющаяся в активации макрофагального звена, появлении макрофагально - фибробластических контактов, усиление пролиферации и дифференцировки фибробластов, их биосинтетической активности, а также фибрилогнеза, что, в конечном счете, ведет к созреванию и ремоделированию грануляционной ткани и дальнейшей ее эпителизации.

4. Окклюзионные интерактивные повязки с селективным действием эффективны на всех стадиях раневого процесса, защищают от раневой и госпитальной инфекции, создают благоприятные условия для заживления ран вторичным натяжением, подготовки к вторичным швам или аутодермопластике и выполняют функцию миниинвазивных вмешательств.

5. При синдроме диабетической стопы (нейропатической формы) окклюзионные интерактивные повязки снижают риск проксимальных ампутаций нижних конечностей.

6. Минимальная хирургическая агрессия (некрэктомия, атравматичные перевязки) и лечение во влажной постоянной среде способствуют заживлению гнойных ран и трофических язв.

Практические рекомендации

1. Миниинвазивные операции и окклюзивные интерактивные повязки Tender-Wet и Hydrocoll рекомендуются для лечения больных с гнойными ранами, трофическими язвами нижних конечностей и синдромом диабетической стопы (нейропатической формы) вне зависимости от возраста, локализации, местного процесса и длительности лечения.

2. В первую фазу раневого процесса (воспаления) рекомендуется использовать повязку Tender-Wet в сочетании с первичной хирургической обработкой. Тем самым обеспечивается сокращения срока очистки раны и повышение скорости сокращения раневого дефекта.

3. Во вторую и третью фазу раневого процесса (репарации и эпителизации) рекомендуется использование повязки Hydrocoll в сочетании с повторной хирургической обработкой, наложением вторичных швов или аутодермопластикой.

Данная технология ведения ран будет обеспечивать комфорт для больного и окружающих лиц (отсутствие запаха и болезненности при перевязках, мягкое моделирование, редкая смена повязки во вторую и третью фазу раневого процесса), а также положительный конечный результат.