Место ингибиторов протонной помпы в двойной антитромботической терапии у больных ишемической болезнью сердца. Результаты исследования COGENT

Ингибиторы протонной помпы обеспечивают гастропротекцию у пациентов с ишемической болезнью сердца, которые получают двойную антиагрегантную терапию в виде сочетания клопидогрела и аспирина, причем независимо от дозы последнего.

К таким выводам пришли авторы субанализа исследования III фазы исследования COGENT, результаты которого были представлены на проходившей 2-4 апреля 2016г. в Чикаго ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC), а 21 марта 2016г. был опубликован онлайн в журнале New England Journal of Medicine.

В исследовании было показано, что в подгруппе пациентов с ИБС, которым были назначены высокие дозы аспирина, и у тех участников, которые были рандомизированы в группу омепразола, отмечалось меньше нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта в течение 180 дней после окончания лечения, чем у тех, кто получал плацебо.

Несмотря на то, что в основном исследовании COGENT было показано достоверное среднее уменьшение частоты нежелательных явлений со стороны верхних отделов ЖКТ у всех пациентов, которые получали омепразол, по сравнению с группой плацебо, длительное время оставался нерешенным вопрос, не влияет ли на данную закономерность дозировка аспирина. Проведённое исследование дает возможность утверждать, что от назначения ингибиторов протонной помпы могут выиграть практически все пациенты, получающие двойную антитромботическую терапию.

Примерно половина рандомизированных пациентов получали клопидогрел 75 мг один раз в сутки, а вторая половина ежедневно принимала одну таблетку, содержавшую комбинацию 75 мг клопидогрела с 20 мг омепразола. В обсуждаемом субанализе сравнивались результаты 2480 участников исследования COGENT, которым были назначены низкие дозы аспирина (<100 мг) и 1272 пациентов, которые получали высокие дозы (>100 мг). Средняя длительность периода наблюдения составила 110 дней.

Число пациентов, которые должны получить лечение ингибиторами протонной помпы для предотвращения одного значительного желудочно-кишечного события в течение 6 месяцев после лечения ИПП, составляло на фоне высоких и низких доз аспирина, соответственно, 52 и 58 процентов. Таким образом, дозировка аспирина не оказывала существенного влияния на полезность лечения ИПП с точки зрения первичной конечной точки исследования. Вероятно, это связано с мощным ингибирующим воздействием ИПП на желудочную секрецию.

Кроме того, в обеих аспириновых подгруппах после лечения ИПП отмечалось достоверное снижение интенсивности болевого синдрома по данным опросника «Оценка тяжести диспепсии» (SODA).

Первичной комбинированной сердечно-сосудистой конечной точкой в исследовании COGENT была комбинация смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатального инфаркта миокарда, коронарной реваскуляризации и ишемического инсульта. Ни на фоне низких, ни при применении высоких доз аспирина не было показано достоверного повышения частоты этой конечной точки после лечения омепразолом (в подгруппе низких доз аспирина конечной точки достигли 5,6% пациентов из группы омепразола и 5,5% в группе, не получавшей омепразол; в подгруппе высоких доз аспирина эти цифры составили 4,2% и 5,55 % соответственно).

Наконец, результаты шакалы оценки для подтвержденных желудочно-кишечных событий за 180 дней были схожими и составили 2,1% для низких доз аспирина и 1,7% для высоких доз. Аналогичные оценки для основных сердечно-сосудистых событий составили 5,5% и 4,8%, соответственно. Следует обратить внимание, что в исследование включались пациенты с достаточно высоким риском кардиоваскулярных событий, у многих из них были острые коронарные синдромы, а риск желудочно-кишечных осложнений у участников, напротив, расценивался как невысокий. И даже у этой популяции пациентов рутинное профилактическое назначение ИПП привело к значимому снижению частоты желудочно-кишечных кровотечений без каких-либо существенных сердечно-сосудистых или иных нежелательных эффектов.

Тем не менее, следует иметь в виду, что в исследовании не изучались вопросы долгосрочных клинических эффектов, лишь только для первых шести месяцев наблюдения.

В сопровождающей публикацию редакционной колонке говорится о ряде недостатков и ограничений исследования. В исследовании использовался лишь клопидогрель, а частота осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при применении других ингибиторов P2Y12 могла бы быть другой. Тем не менее, авторы статьи считают, что полученные данные несомненно должны привести к изменению сложившейся практики назначения малых доз аспирина. Их работа позволила выдвинуть на первый план важную проблему безопасности двойной антитромботической терапии с точки зрения влияния на риск развития нежелательных реакции со стороны желудочно-кишечного тракта. Этот вопрос длительное время оставалась в тени из-за опасений, связанных с возможностью взаимодействия между омепразолом и клопидогрелом, с одной стороны, и ложным ощущением безопасности при использовании низких доз аспирина, которые, как многие считают, в отличие от высоких доз не требуют гастропротекции.

На самом деле, исходя из результатов исследования COGENT, можно обсуждать необходимость рутинного назначения ингибиторов протонной помпы таким пациентам, однако, пока что оно не предусматривается ни действующими рекомендациями, ни консенсусным мнением экспертов.