Лямблиоз

Лямблиоз – часто встречающееся паразитарное заболевание тонкого кишечника человека, вызываемое Giardia lamblia – представителем семейства Protozoe. Лямблии существуют в двух отдельных формах – цистах (статическая форма) и трофозоитах (пролиферативная форма). Заражение происходит фекально-оральным путем, при попадании цист лямблий в желудочно-кишечный тракт. Источник инвазии – некипяченая питьевая вода, вода водоемов, немытые фрукты и овощи, грязные руки, контакт с домашними животными. После прохождения через рот и желудок трофозоиты начинают быстро делиться и колонизировать слизистую тонкой кишки. В организме хозяина происходит и обратный процесс – превращение трофозоита в цисту. Цисты не имеют на поверхностной мембране участков прикрепления к слизистой, поэтому сразу выходят в толстую кишку и экскретируются с фекалиями, сохраняя жизнеспособность во внешней среде длительное время. Распространенность лямблиоза зависит от состояния питания, водоснабжения и санитарно-гигиенических навыков населения. Среди детей инвазированность существенно выше и достигает 15–20%, среди взрослых в развитых странах инвазированность составляет 3–5%, а в развивающихся – свыше 10%. Полагают, что лямблии являются причиной более 20% острых кишечных заболеваний.

ПАТОГЕНЕЗ.

Воротами инфекции являются верхние отделы тонкой кишки. Для развития лямблиоза достаточно заглотить несколько цист. В организме хозяина они размножаются в огромных количествах (на 1 см2 слизистой оболочки кишки может находиться до 1 млн. лямблий и более). Инвазированные лямблиями лица могут выделять с испражнениями до 18 млрд. цист в течение суток. Лямблии являются строгими паразитами. Вегетативные формы могут существовать только на поверхности слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки, при этом они механически блокируют слизистую оболочку, нарушая пристеночное пищеварение. При лямблиозе может наблюдаться усиленное размножение бактерий и дрожжевых клеток, что приводит к нарушению функций желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Клинические проявления лямблиоза во многом обусловлены ухудшением всасывания жиров и углеводов, снижением абсорбции витамина В12, нарушением С-витаминного обмена. Предполагается возможность продукции растворимого токсина вегетативными формами лямблий, однако наличие его не доказано. Лямблии не могут существовать в желчевыводящих путях. В связи с этим лямблии не могут быть причиной тяжелых нарушений печени, холецистохолангитов (обусловленная ими рефлекторная дискинезия желчевыводящих путей способствует лишь наслоению вторичной бактериальной инфекции). Часто встречаются сочетания носительства лямблии с какими-либо заболеваниями. При сочетании с шигеллами лямблии обуславливают более продолжительные расстройства кишечника, нарушение иммуногенеза, способствуют переходу дизентерии в хронические формы. У большей части инвазированных лямблиоз протекает латентно. Возникновение манифестных форм связано с массивностью инвазии, повышенной вирулентностью отдельных штаммов лямблий, состоянием иммуннодефицита инвазированных лиц. Иммунитет после перенесенного лямблиоза не очень напряженный и не длительный.

СИМПТОМЫ И ТЕЧЕНИЕ.

У части инвазированных лямблиоз протекает бессимптомно; клинически выраженные заболевания протекают в виде острой и хронической форм. Инкубационный период продолжается от 1 до 3 недель. Заболевание начинается остро с появления жидкого водянистого стула с неприятным запахом без примесей слизи и крови. Появляются боли в эпигастральной области. Образуется большое количество газа, раздувающего кишечник. Может быть рвота,  незначительное повышение температуры тела. Острая стадия продолжается 5–7 дней. Лямблиоз может затянуться на месяцы и сопровождаться нарушением питания, снижением массы тела или  самопроизвольно разрешиться в течение1–4 нед. Наряду с кишечными проявлениями при лямблиозе могут появиться макулопапуларные и уртикарные высыпания, афтозные изъязвления слизистой полости рта, артриты. В диагностике лямблиоза существуют серьезные проблемы. Традиционно она проводится по обнаружению цист или трофозоитов в образцах фекалий или дуоденальном содержимом. Эффективность этих методов составляет не более 50% из-за характерной прерывистости в цистовыделении, связанной с особенностями размножения трофозоитов лямблий на слизистой тонкого кишечника человека. Кроме того, как правило, затруднена идентификация атипичных цист. Дополнительным методом диагностики лямблиоза является иммуноферментный анализ (ИФА), основанный на обнаружении в крови антител, специфичных к антигенам лямблий. Уровень таких антител, относящихся к иммуноглобулинам классов М (IgM), A (IgA), G (IgG), зависит от особенностей иммунной системы хозяина, интенсивности инвазии, формы течения заболевания и ряда других факторов. Установлено, что антитела к антигенам Giardia lamblia присутствуют в крови и секретах человека практически на всех стадиях заболевания. Ранние антитела (IgM) появляются на 10–14 день после начала инвазии. Затем появляются специфические IgG, концентрация которых через 1–2 месяца после полной элиминации паразита в крови человека резко снижается.

1. острый лямблиоз – выявляются только специфические IgМ;

2. начало стадии реконвалесценции острого лямблиоза либо обострение хронического лямблиоза – обнаружены как суммарные антитела, так и IgМ;

3. хронический лямблиоз или пастинфекция – обнаружены только IgG, которые, как известно, могут сохраняться до 6─9 месяцев после излечения с постепенным снижением титров.

Результаты серологического обследования 271 пациента представлены в таблице 1.

Таблица 1

Наличие антител к антигенам лямблий у пациентов с различными заболеваниями.

Наибольшая выявляемость антител к антигенам лямблий наблюдалась в группе частоболеющих – у 30 из 37 обследованных (81%). При этом только у одного из 30 серопозитивных пациентов обнаружены специфические IgМ, а у остальных 29 (96,7%) – суммарные иммуноглобулины (АТ), наличие которых в данном случае нами было расценено как показатель хронической персистирующей лямблиозной инфекции. Среди 54 пациентов с гастродуоденитом серопозитивными в отношении G. lamblia оказались 30 (55,5%) человек. У 25 (83,3%) серопозитивных пациентов в крови обнаружены специфические (АТ), у 4 (13,3%) – IgM+(АТ) и у одного (3,3%) – только IgM. Серологическое обследование 71 пациента с аллергическими заболеваниями показало, что 39 (54,9%) из них имеют в крови антитела к антигенам лямблий. Среди серопозитивных лиц этой группы специфические IgМ, являющиеся признаком активной стадии лямблиоза, были определены у 13 (33,3%) пациентов. В группе пациентов с аллергическими заболеваниями наименьший процент выявляемости серологических маркеров лямблиоза (18,7%) отмечен среди больных бронхиальной астмой, а наибольший (88,4%) – в подгруппе «прочие» (табл. 2). У 4 пациетов из данной подгруппы (17,4% от числа сероположительных лиц) выявлены только IgМ к антигенам G. lamblia, а у 4-х – специфические IgM+(АТ). В целом, при определении у 271 пациентов специфических антител к антигенам лямблий положительный результат был получен у 106 (39,1%) человек.

Таблица 2

Антитела у пациентов с различными аллергическими реакциями.

Следует отметить, что проведенный параллельно копрологический анализ не выявил цист лямблий ни у одного из обследованных пациентов, хотя в копрограммах 57 (21%) пациентов отмечены признаки незначительного нарушения кишечного всасывания. Кроме того, у 115 (42,4%) пациентов выявлено нарушение биоценоза кишечника. В результате обследования с помощью УЗИ у 23 (8,4%) пациентов выявлены незначительные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы, у 17 (6,2%) – косвенные признаки гастрита, у 44 (16,2%) – дискинезия желчевыводящих путей. Биохимические показатели у всех обследованных детей соответствовали нормальным значениям. При определении иммунного статуса 154 (56,8%) пациентов имеют признаки вторичного иммунодефицита с преимущественным изменением клеточного и фагоцитарного звеньев. На основании клинических наблюдений в сочетании с данными лабораторных исследований 106 пациентам проведено специфическое и симптоматическое лечение, в результате которого у 87 (82%) человек наблюдался хороший клинический эффект.

Таким образом, определение иммуноглобулинов различных классов к антигенам лямблий целесообразно дополнительно включать в комплексное обследование пациентов с аллергическими симптомами, дерматитами, с гастродуоденитами. Это способствует более надежному выявлению лямблиозной инвазии, позволяет своевременно провести специфическое лечение и в последующем осуществить контроль его эффективности.