Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке

Боль в грудной клетке может указывать на заболевания многих органов и систем: сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, дыхательной, опорно-двигательной, эндокринной.

Постановка диагноза при болях в грудной клетке должна иметь четкий алгоритм.

I Оценка жалоб
При поступлении пациента с жалобами на боли в грудной клетке в первую очередь необходимо исключить ряд неотложных состояний, угрожающих жизни пациента: ОКС, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, спонтанный пневмоторакс. . Все эти заболевания имеют острое начало и в типичных случаях характеризуются жгучей болью за грудиной длительностью более 30 мин, не купирующиеся нитратами. Боль часто сопровождается одышкой, цианозом и артериальной гипотензией вплоть до развития шока.

При инфаркте миокарда боль имеет характерную для стенокардии иррадиацию. Длится больше 15-20 минут, не проходит на фоне приема нитратов. Moryт наблюдаться бледность, холодный липкий пот, тошнота, рвота, артериальная гипотония. Ишемия миокарда часто обусловливает появление III или IV тона.

При массивной ТЭЛА как и при инфаркте миокарда, боль, локализуется за грудиной однако не имеет типичной иррадиации. В случаях окклюзии мелких ветвей легочной артерии с развитием инфаркта сегмента легкого она связана с раздражением плевры и появляется спустя несколько часов и даже дней от начала заболевания. Отличительными клиническими признаками являются сочетание боли с цианозом и одышкой, повышение ЦВД при отсутствии ортопноэ и признаков венозного застоя в легких. Часто определяется артериальная гипотония, иногда одышка сопровождается кровохарканьем, хотя его отсутствие не исключает диагноз ТЭЛА. В анамнезе часто предшествует тромбофлебит, перенесенное хирургическое вмешательство, пребывание на постельном режиме. Подтвердить диагноз могут характерные электрокардиографические ( признак Q III- S I), рентгенологические изменения ( ателектазы, субплеврально расположенные инфильтраты, имеющие конусообразную форму), данные ЭХО-КГ ( дилатация и снижение сократимости правого желудочка, легочная гипертензия), данные коагулограммы ( повышение D-Димер). Диагностика ТЭЛА особенно трудна, когда единственный симптом внезапно возникшая одышка.

При расслоении грудной части аорты характерна загрудинная локализация болей с иррадиацией в спину, иногда шею, голову, живот и ноги. По своей интенсивности она, как правило, превосходит боль при инфаркте, боль не сопровождается сердечной или дыхательной недостаточностью. Важный диагностический признак – неодинаковый пульс на сонных, лучевых и бедренных артериях. АД часто повышено и, как и пульс, не одинаково на обеих руках. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют признаки аортальной недостаточности, прежде всего аускультативные ( шум во 2-ой точке аускультации сердца, убывающего хар-ра и занимает всю диастолу). Изменения на ЭКГ и активности ферментов не характерны. Диагноз устанавливают при выявлении расширения аорты на рентгенограмме и при визуализации её расслоения на ЭхоКГ, лучше чреспищеводной. В неясных случаях подтвердить диагноз позволяет МРТ

Спонтанный пневмоторакс часто можно заподозрить у больных бронхиальной астмой и эмфиземой легких. Однако он иногда развивается в отсутствии какого-либо заболевания легких. Это особенно характерно для молодых худощавых мужчин. При спонтанном пневмотораксе связь боли с дыханием и кашлем отмечается обычно только в начале заболевания. В дальнейшем смещение органов средостения может вызывать тупую постоянную боль в области грудины и шеи. Болевой синдром сопровождается одышкой, которая обычно беспокоит больше, чем боль, иногда сухим кашлем. Характерны: выраженный цианоз, бледное лицо, покрытое холодным потом, пульс мягкий, нитевидный, АД – низкое, пораженная половина отстает в акте дыхания, выбухает, сглаженные межреберные промежутки, дыхание ослаблено или совсем не прослушиваетсяголосовое дрожание на пораженной стороне не проводится, при R-исследовании – отсутствие легочного рисунка, определяется край спавшего легкого, тень сердца и сосудов отклонена в противоположную сторону, усиление одышки и боли свидетельствует о напряженном пневмотораксе, при нём показана экстренная плевральная пункция, сочетание коробочного перкуторного тона с резким ослаблением дыхания позволяет поставить диагноз.

При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо разграничить коронарогенную боль, т. е. стенокардию, и некоронарогенную - кардиалгию, и уточнить ее генез.

Кардиальные боли:

1. Локализация за грудиной или в области сердца;

2. Характер боли: ноющая, давящая, сжимающая;

3. Связь боли с физической или психоэмоциональной нагрузкой;

4. Иррадиация в левую руку и лопатку;

5. Сопутствующие симптомы: чувство нехватки воздуха, сердцебиение, слабость, потливость, страх смерти;

6. Купируется нитроглицерином при неэффективности анальгетиков.

Отличия коронарогенных болей от некоронарогенных:

-возникновение при физической нагрузке;

-прекращение в покое;

-купирование нитроглицерином.

Некоронарогенные заболевания сердца: перикардит, миокардит, кардимиомпатии, пролапс митрального клапана.

При миокардитах характер болей самый разнообразный от кратковременных колющих до довольной интенсивных продолжительных. В анамнезе перенесенная ( чаще вирусная) инфекция за 2-3 недели до момента появления клиники. В диагностике имеет значение повышение КФК-ВМ, ЛДГ, положительный эффект от приема НПВС и ГКС. На ЭКГ нарушения ритма и проводимости, снижение вольтажа, отрицательные зубцы Т, но в легких случаях изменений может и не быть. На Эхо-КГ или норма или диффузный гипокинез при тяжелом течении миокардита.

При перикардитах локализация в нижней части грудины и левого плеча вследствие раздражения небольшого количества рецепторов диафрагмального нерва, отсутствии иррадиации, боль тупая, монотонная и, в отличие от ангинозной, длится часами и даже днями; вследствие своего плевритического компонента она усиливается при глубоком дыхании, глотании, кашле, движениях и положении лежа, уменьшаясь в положении сидя с наклоном туловища кпереди. При аскультации –шум трения перикарда ( во время систолы и диастолы), выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца, усиливается при надавливании фонендоскопом; плевроперикардиальный шум ( при воспалении плевры непросредственно прилегающей к сердцу) – усиливается на высоте глубокого входа. На ЭКГ конкордантный подъем ST во многих ЭКГ отведениях, значительное снижение вольтажа ( при появлении экссудата в полости перикарда), инверсия зубца Т во многих отведениях.

При кардиомиопатиях локализация в области сердца, длительность и волнообразный характер с периодами усиления без связи с физической нагрузкой. ; боль возникает без причины или связана с эмоциональными факторами и сопровождается характерными вегетативными кризами и приливами. На ЭКГ часто обнаруживают глубокие отрицательные зубцы Т.

Боли при пролапсе митрального клапана носят функциональный характер и обусловлены нарушением работы нервной системы. Часто боли в области сердца бывают после стресса, эмоционального напряжения, а также иногда в покое. Боли могут быть покалывающими или ноющими и длятся от нескольких секунд до десятков минут, нескольких часов или дней; боли не усиливаются при физической нагрузке, не сочетаются с одышкой, головокружением или обмороком.

Лёгочно-плевральные боли:

1. Возникают или усиливаются при глубоком вдохе и кашле;

2. Носят острый, кратковременный характер, не иррадиируют;

3. Сопутствующие симптомы: кашель, одышка, отделение мокроты;

4. Анамнез острого или хронического лёгочного заболевания, данные аускультации - шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, данные перкуссии — признаки эмфиземы лёгких, полости или уплотнения лёгочной ткани.

Заболевания органов дыхания, сопровождающиеся болевым синдромом в грудной клетке: плеврит, плевропневмония, медиастинит, спонтанный пневмоторакс, трахеобронхит

При остром трахеобронхите может отмечаться чувство жжения за грудиной, которое связано с кашлем и проходит при его купировании.

При плеврите и плевропневмонии боль может усиливаться во время пальпации, сопровождается одышкой, повышением температуры тела и у ряда больных – признаками интоксикации. Характерны шум трения плевры и при пневмонии – соответствующие физикальные и рентгенологические изменения, а также сдвиги воспалительного характера в крови.

Боль при заболеваниях костно-мышечных и нервных структур:

межреберная невралгия - боль локализуется по ходу межреберий, отмечается болезненность при пальпации, движениях туловища и левой руки;

корешковоый синдром вследствие ос­теохондроза или спондилоартроза, боль часто иррадиирует в левое плечо или руку и сопро­вождается нарушениями ее чувствительности; отмечается также болезненность паравертебральных точек в проекции выхода корешков;

синдром Титце - характерна локальная пальпаторная болезненность грудной клетки в проекции грудино- реберных сочленений, боль изредка сопровождается выраженными местными признаками асептического воспаления реберных хрящей в местах их прикрепления к грудине – припуханием, покраснением кожи и гипертермией;

синдром большой грудной мышцы - характерна локальная пальпаторная болезненность в местах прикрепления этой мышцы к грудине, усиление боли во всей мышце при надав­ливании на триггерные точки в области II – V ребер по парастернальной линии ;

опоясывающий лишай - боль может за несколько дней предшествовать появлению сыпи, что затрудняет раннее установление её причины; чаще она односторонняя и располагается в зоне иннервации межреберных нервов.

Боли при заболеваниях пищевода:

1. Связь с прохождением пищи по пищеводу

2. Дисфагия, отрыжка, изжога;

3. Купирование боли после отрыжки или рвоты, иногда при вертикальном положении тела.

- пептический эзофагит и рефлюкс-эзофагит - боль напоминает ангинозную боль, располагается за грудиной и в эпигастрии, иррадиирует в нижнюю челюсть, может купироваться нитроглицерином. Распознать эти заболевания позволяет связь боли с приемом пищи и её уменьшение после нескольких глотков воды или приема антацидов, а также наличие дисфагии;

- синдром Меллори-Вейса -интенсивная загрудинная боль возникает после длительной рвоты и сопровождается появлением в рвотных массах крови;

- язвенная болезнь желудка – характерно появление примерно через 1 ч. после еды и купирование приемом антацидов;

- холецистит и холангит - боли в нижней части
грудины и надчревной области, появляющейся через 1-2 ч. после еды;

- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - боль или ощущение дискомфорта за грудиной возникает или усиливается сразу после еды, особенно при переходе в горизонтальное положение, ослабевая в положении стоя, после отрыжки, рвоты, приема антацидов

II Оценка данных физикального обследования:

При физикальном обследовании обращают особое внимание на наличие следующих симптомов:
Общие симптомы:
-лихорадка
- частота дыхания более 30 в 1 мин
-тахикардия
-обильное потоотделение

- подтянутые к груди колени, наклон туловища вперед;

Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы:
-артериальная гипертензия или гипотензия (расслаивающая аневризма аорты) ;
-отсутствие пульса (или снижение его амплитуды) на периферических артериях (расслаивающая аневризма аорты) ;
-появление III тона сердца (ИМ).

-увеличение площади сердечной тупости;

- резкое ослабление сердечных тонов

Симптомы поражения дыхательной системы:
-кашель ;
- неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания
-притупление перкуторного звука
- ослабление дыхательных шумов
- бронхиальное дыхание
- хрипы
- шум трения плевры

Обследуя больного, важно оценить конституциональные особенности. У людей астенического телосложения с плоской грудной клеткой чаще встречается пролапс митрального клапана. У пациента с синдромом Марфана болей в грудной клетке могут быть связаны с расслоением аорты или пневмотораксом, к которым эти больные предрасположены.

III Инструментальные методы исследования, проводимые с целью дифференциальной диагности болей в грудной клетке:

1. Электрокардиография ( ЭКГ)

2. Эхокардиография ( ЭХО КГ)

3. Рентгенографическое исследование грудной клетки;

4. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки

5. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

6. Ангиопульмонография

7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

8. Эзофагогастродуоденоскопия

Диагностический поиск в ряде случаев можно ограничить при наличии характерного симптома, сопровождающего боль:

1. Сочетание боли с резкой артериальной гипотонией и одышкой требует дифференциальной диагностики ИМ, ТЭЛА и расслаивающей аневризмой аорты, а с одышкой и цианозом – пневмоторакса, плевропневмонии, пороков сердца
2. При повышении температуры тела следует думать о воспалительных заболеваниях органов дыхания, а также инфаркте легкого, медиастините, перикардите
3. Затруднение глотания характерно для заболеваний пищевода, но может отмечаться и при аневризме аорты

Данные физикального метода обследования, помогающие в дифференциальной диагностике торакалгий:

1. Шум трения плевры, перикарда – плеврит, перикардит
2. При неодинаковом АД на обеих руках следует думать о расслаивающей аневризме аорты
3. Наличие высыпаний на коже по ходу нервно- мешечных корешков может указывать на герпетическую невралгию
4. Отек шеи, лица и верхней половины туловища, подкожная эмфизема, расширение подкожных вен, выраженная тахикардия, аритмия, снижение АД, вынужденное положение – полусидя со склоненной к груди головой может указывать на наличие медиастинита.

Хотя различные заболевания, вызывающие боль в груди, имеют типичные клинические признаки и часто сопровождаются специфическими изменениями данных дополнительных методов обследования, при их интерпретации в каждом случае следует учитывать вероятность предполагаемой причины у больного данного возраста, пола и с соответствующим анамнезом.