Критический обзор последних литературных данных по проблеме неоангиогенеза, как причины рецидива варикоза после хирургического лечения

В февральском номере журнала International Angiology была опубликована статья чешских исследователей J. Herman, D. Musil, M. Tichy, P. Bachleda «Recurrent varicose veins: causes and neovascularisation. A 17-year experience» (2015 February;34 (1): 53-9). Авторы проанализировали 17-летний опыт лечения рецидива варикозной болезни после выполненной кроссэктомии и стриппинга у 217 пациентов. Из них явления неоангиогенеза были обнаружены лишь в 11 случаях. Всем больным было выполнено повторное вмешательство в паховой области и удалены фрагменты вновь образованных вен для гистохимического изучения. При макроскопическом исследовании в образцах вен были обнаружены все признаки полноценного сосуда – четко выраженная дифференцировка основных слоев венозной стенки: интима, медия, адвентиция с наличием эластических мембран. При гистохимическом изучении определяли уровень экспрессии белка Нестина, являющегося маркером эндотелиальной пролиферации, который оказался в пределах нормальных показателей для регенерирующего эндотелия. Таким образом, авторы сделали вывод об отсутствии признаков неоангиогенеза в исследуемой выборке, а обнаруженные вены трактовали как сохраненные приустьевые притоки БПВ. В то же время, основными причинами рецидива варикозного синдрома являлись сохраненный передний приток БПВ, длинная культя БПВ, рефлюкс через перфорант бедра в ствол БПВ, а также прогрессирование заболевания с вовлечением в процесс малой подкожной вены. Суммарно, рецидив, связанный с проблемой в области сафено-феморального соустья и ствола БПВ, наблюдали в 160 случаях, проблемы с МПВ и ее соустьем – в 39 случаях, а изолированное поражение перфорантных вен – всего у 3-х пациентов. Авторы отметили, что в большинстве случаев хирурги использовали неадекватный низкорасположенный доступ при выполнении кроссэктомии, который не давал возможности провести эффективное приустьевое лигирование ствола БПВ и обработать латеральный приток.

В то же время, проведенные ранее исследования показали, что частота развития неоангиогенеза после кроссэктомии может достигать 52%, и он является основной причиной рецидива варикоза после хирургического вмешательства (Jones L ae al. 2011). Предшествующее изучение области пахового доступа у 91 пациента с рецидивом варикозной болезни продемонстрировало наличие гистологических признаков полноценной в морфологическом плане культи БПВ в 62 случаях (Stücker M et al. 2004). В 28 случаях были обнаружены множественные тонкостенные сосуды. В 9 случаях они локализовались в толще рубцовой ткани и не имели полноценной венозной стенки (эндотелий и недифференцированный мышечный компонент), нервных элементов и vasa vasorum, в 4-х случаях мелкие сосуды обнаруживались среди неизмененной жировой ткани и имели 3-слойную стенку без четкой дифференцировки мышечных слоев, в одном случае обнаружили крупную тонкостенную вену в толще лимфатического узла, а также множество мелких тонкостенных сосудов. В оставшихся 14 случаях регистрировали наличие полноценных вен с трехслойной стенкой наряду с множеством недифференцированных мелких сосудов в рубцовой ткани. В отдельном случае наблюдали наличие в толще рубцовой ткани одноканальной выстланной эндотелием полости. Таким образом, признаки неоангиогенеза были обнаружены в большинстве исследуемых образцов. В то же время, вновь образованные сосуды являлись единственным источником связи рецидивных варикозных вен с системой бедренной вены лишь в 11% случаев. Если не учитывать случаи технической погрешности при выполнении первичной операции в виде сохранения длиной культи БПВ, истинный неоангиогенез, как причина рецидива варикозного синдрома, наблюдался в 35% случаев. В то же время, кумулятивная встречаемость недифференцированных сосудов наряду с мелкими венами, имеющими трехслойную стенку, среди больных, перенесших полноценную кроссэктомию, составило 86%.

В другом гистологическом исследовании тканей из зоны сафено-феморального соустья у пациентов с рецидивом варикоза после перенесенной кроссэктомии тонкостенные сосуды со слабо дифференцированной стенкой встречались в 46 из 49 образцов (van Rij AM eeet al. 2004). При этом наблюдались как множественные тонкие резко извитые сосуды, так и одиночные протяженные сосуды, имеющие прямой ход. Все они имели эндотелиальную выстилку и слабо развитый мышечный слой без четкой дифференцировки слоев венозной стенки. Они располагались в толще рубцовой ткани, окружали лигатуры, тромбированные артерии, прободали лимфатические узлы и соединяли варикозно измененные подкожные вены с общей бедренной веной или культей БПВ. Также исследователями были обнаружены вены с типичной трехслойной стенкой, признаками гипертрофии и растяжения. По данным воздушной плетизмографии все сосуды паховой области обуславливали гемодинамически значимый рефлюкс, причем рефлюкс по крупным одиночным сосудам был выше, чем по множественным мелким.

Таким образом, факт существование неонгиогенеза в области выполнения кроссэктомии не вызывает сомнений. Образование новых сосудов – типовая реакция, возникающая в ответ на хирургическое повреждение тканей и являющаяся залогом успешной репарации. Немаловажным ангиогенным стимулом является также ишемия эндотелия, возникающая в ответ на лигирование крупных сосудов: БПВ и ее притоков. Неясными остаются лишь факторы, заставляющие мелкие участвующие в репаративных процессах сосуды превращаться в крупные соединяющие поверхностную и глубокую венозную систему коммуниканты, служащие новым путем для распространения рефлюкса. Также не до конца ясны предельные возможности дифференцировки вновь образованных сосудов. Если тонкостенные выстланные эндотелием полости с низкодифференцированной мышечной оболочкой трактуются всеми авторами, как продукты неоангиогенеза, то наличие в области «чисто» выполненной кроссэктомии вен с трехслойной стенкой вызывает ряд вопросов. Могут ли эти вены быть продуктом максимальной дифференцировки вновь образованных сосудов, а если нет, то откуда они возникают в случае качественной хирургической обработки соустья? Как бы то ни было, неонагиогенез играет определенную роль в развитии рецидива варикозной болезни после хирургического лечения, причем, чем качественнее и «чище» выполнена кроссэктомия, тем больший удельный вес в структуре рецидива варикоза он будет занимать. Это наглядно демонстрирует указанное исследование чешских авторов: некачественное вмешательство в паху не приводит к развитию неоангиогенеза.

1. Jones L, Braithwaite BD, Selwyn D, Cooke S, Earnshaw JJ. Reprinted article "Neovascularisation is the principal cause of varicose vein recurrence: results of a randomisedtrial of stripping the long saphenous vein". Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Sep;42 Suppl 1: S57-60. doi: 10. 1016/j. ejvs. 2011. 06. 015.

2. Stücker M, Netz K, Breuckmann F, Altmeyer P, Mumme A. Histomorphologic classification of recurrent saphenofemoral reflux. J Vasc Surg. 2004 Apr;39 (4): 816-21; discussion 822.

3. Herman J. , Musil D. , Tichy M. , Bachleda P. Recurrent varicose veins: causes and neovascularisation. A 17-year experience International Angiology 2015 February;34 (1): 53-9

van Rij AM, Jones GT, Hill GB, Jiang P. Neovascularization and recurrent varicose veins: more histologic and ultrasound evidence. J Vasc Surg. 2004 Aug;40 (2): 296-302.

13 апреля 2015 г.

Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале

Читайте также
Ещё статьи из категории «Наука и технологии»
Стратификация факторов риска  внезапной сердечной смерти в условиях многопрофильного стационара
Стратификация факторов риска внезапной сердечной смерти в условиях многопрофильного...
Имплантация кардиовертера –дефибриллятора спасает жизнь человека при угрозе внезапной смерти. В статье представлен опыт врачей КБ №1 УД Президента РФ по...
Кардионеврология: единство и общность стратегических целей в лечении пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
Кардионеврология: единство и общность стратегических целей в лечении пациентов...
В работе проведена систематизация и анализ современных литературных данных о состоянии кардионеврологической проблемы. Интерпретация данных, мнение и...
Нейровегетативный и психо-эмоциональный статус у пациентов с кардиологическими синдромами
Нейровегетативный и психо-эмоциональный статус у пациентов с кардиологическими...
Широко известно, что психотравмирующее (эмоциогенное) воздействие часто лежит в начале и является своеобразным пусковым фактором в формировании многих...
Состояние нейровегетативного статуса при реконструктивных операциях на артериях головы и сердца. Профилактика церебральных и кардиальных осложнений.
Состояние нейровегетативного статуса при реконструктивных операциях на...
Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую...