Эпидемиологии венозных тромбоэмболий у хирургических пациентов из группы высокого риска и роль сурального синуса в инициации тромботического процесса

д.м.н. профессор Кузнецов Н.А., профессор Гибадулин Н.В.,
к.м.н. доцент В.Е.Баринов,  К.В.Лобастов, д.м.н., к.м.н. Наумов Е.К.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова
(и.о. зав.кафедрой – профессор Л.А.Лаберко)
ФГБУ «Клиническая больница №1» УДП РФ
(главный врач профессор Бояринцев В.В.)
Городска клиническая больница № 24
(главный врач профессор Г.В.Родоман)

На сегодняшний день летальность от ВТЭО в Европе превышает суммарную смертность от рака молочной железы, СПИДа и автокатастроф и более чем в 25 превосходит таковую от инфекций, вызванных метициллин-резистентным штаммом золотистого стафилококка [7]. Не смотря на активное внедрение современных мероприятий и протоколов по профилактике венозных тромбоэмболий, частота их развития у госпитализированных пациентов в последние десятилетия неуклонно увеличивается [27]. Это может быть связано с ростом числа больных из группы высокого риска развития ВТЭО, у которых традиционные превентивные подходы оказываются недостаточно эффективными [1,3]. Удельный вес таких пациентов в хирургическом стационаре на сегодняшний день достигает 41% [5]. В связи с этим требуется целенаправленное изучение эпидемиологии ВТЭО у данной популяции больных и выработка наиболее эффективных алгоритмов профилактики венозного тромбоза и легочной эмболии в периоперационном периоде с учетом современных достижений фармацевтики и медицинской техники.

Цель исследования

Изучить эпидемиологию и характер послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, развивающихся у пациентов из группы высокого риска на фоне проведения стандартных превентивных мероприятий.

Материалы и методы

На клинических базах кафедры общей хирургии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова в период 2010-12 годов проведено проспективное исследование по изучению эпидемиологии послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов из группы высокого риска их развития. Критериями включения в исследование служили: возраст старше 40 лет, перенесенное «большое» хирургическое вмешательство, высокий риск развития ВТЭО в послеоперационном периоде. Под «большим» понимали оперативное пособие продолжительностью более 1 часа под эндотрахеальным наркозом. Риск ВТЭО оценивался в соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» [2].

Всего было включено 110 пациентов общехирургического (33,6%) и нейрохирургического (66,4%) профиля в возрасте от 40 до 83 лет (средний возраст 62,1±12,1 лет). Характер основного заболевания представлен в таблице 1. Помимо перенесенных «больших» хирургических вмешательств, продолжительностью от 1 до 8 часов (в среднем 3,3±1,7 часов), объем которых отражен в таблице 2, пациенты имели от одного до шести (в среднем 3,1±1,6) дополнительных предрасполагающих к развитию венозного тромбоза состояний. При этом целенаправленно выявляли и учитывали традиционные факторы риска ВТЭО, распространенность которых представлена в таблице 3. Одновременное наличие трех и более факторов риска отмечено у 66,4% наблюдаемых пациентов.

В послеоперационном периоде всем больным проводился стандартный комплекс мероприятий по профилактике венозных тромбоэмболий, включавший применение эластичной компрессии и назначение прямых антикоагулянтов. С целью компрессии нижних конечностей у 19% пациентов использовали противоэмболический госпитальный трикотаж, в остальных случаях применяли бандаж из эластичных бинтов. Введение антикоагулянтов начинали с первых суток послеоперационного периода у 36,4% пациентов. В 39,1% случаев в связи с неустойчивым гемостазом в зоне хирургического вмешательства антикоагулянты назначали в отсроченном порядке – на 2-6 сутки после операции. У 24,5% больных антикоагулянты не использовали в связи с высоким риском геморрагических осложнений. Нефракционированный гепарин в виде трехкратных подкожный инъекций по 5000 ЕД назначали в 68,2% случаев. В оставшихся 31,8% случаев использовали низкомолекулярные гепарины: эноксапарин 40 мг 1 раз в сутки и надропарин 0,3 мл 2 раза в стуки.

Контроль развития венозных тромбоэмболий осуществляли с помощью динамического ультразвукового скрининга венозной системы нижних конечностей. Исследования выполняли на аппаратах Logiq e и Voluson E8, General Electric линейными датчиками частотой 5-13 МГц в режиме цветового картирования кровотока. Первое ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) проводили перед включением пациента в исследование в течение первых двух суток после операции. При этом оценивали не только проходимость поверхностных и глубоких вен, но и наличие рефлюкса крови при проведении компрессионных проб. Исходный венозный тромбоз при первичном ангиосканировании был обнаружен у 19 пациентов (17,3%). У двух больных наблюдали проксимальную локализацию тромботической окклюзии, в остальных случаях – поражение вен голени. Ни в одном из наблюдений тромбоз не был расценен как эмболоопасный и не потребовал хирургической профилактики легочной эмболии. Между тем, все больные с исходно выявленным тромбозом имели высокий риск развития геморрагических осложнений, поэтому от применения лечебных доз прямых антикоагулянтов решено было воздержаться.  В дальнейшем ангиосканирование повторяли каждые 3-5 суток на протяжении всего срока нахождения  больного в стационаре. Оценивали проходимость поверхностных и глубоких венозных магистралей нижних конечностей и в обязательном порядке изучали состояние вен и синусов икроножной и камбаловидной мышц голени. Целью динамического скрининга было выявление «свежих» венозных тромбозов (ОВТ), под которыми понимали тромботическую окклюзию ранее свободных венозных сегментов. Всем пациентам с выявленным тромбозом исключали легочную эмболию путем проведения статической перфузионной сцинтиграфии легких, или ЭХО-кардиографии, или секционного исследования в случае летального исхода.

Статистическую обработку данных проводили в программном пакете SPSS19. Величины представлены в виде средних значений со стандартным отклонением или медианы с интерквартильным размахом 25-75 перцентиль. Различие относительных величин оценивали с помощью теста хиквадрат и точного критерия Фишера. Достоверными считались различия при р<0,05.Доверительный интервал рассчитывали по методу Вилсона. 

Результаты

Срок наблюдения за пациентами варьировал от 5 до 131 суток и в среднем составлял 14 (8,8-20,3) суток. Всего «свежие» венозные тромбозы были выявлены у 36 больных, что соответствует 32,7% (95% ДИ: 24,7% - 41,9%). Частота дистального тромбоза составила 23,6% (95% ДИ: 16,6% - 32,3%) , а проксимальной локализации – 9,1% (95% ДИ: 5,0% - 15,9%). Локализация выявленного тромботического процесса представлена в таблице 4.

Отмечено, что в половине наблюдений венозный тромбоз был представлен изолированным поражением сурального синуса. При этом общая вовлеченность данной зоны в патологический процесс составила 83,3%. Тромбированные венозные синусы голени  при ангиосканировании в В-режиме определялись как широкие, часто извитые, несжимаемые при компрессии гипо- и анэхогенные полостные структуры с четкими ровными контурами, располагающиеся в толще головок икроножной и камбаловидной мышц. Диаметр их мог достигать 10-15 мм, а длина - 10 см. По мере организации тромботических масс эхогенность внутрисосудистых включений повышалась. При цветовом картировании в просвете образований отсутствовал как спонтанный, так и индуцированный кровоток. Несколько чаще наблюдали тромбоз синусов медиальной головки икроножной мышцы, который в отдельных случаях распространялся на подколенную вену и сочетался с окклюзией задних большеберцовых вен. Поражение синусов камбаловидной мышцы чаще наблюдали в латеральной ее части параллельно с тромбозом малоберцовых вен.

Срок верификации «свежего» тромбоза варьировал от 2 до 20 суток и в среднем составлял 8,4±4,9 суток. При этом подавляющая часть тромботических эпизодов была зарегистрирована в течение первых двух недель наблюдения: 50,0% на первой неделе, 36,1% на второй неделе и лишь 13,9% на третьей неделе. Частота развития венозного тромбоза, рассчитанная на реальное количество пациентов без верифицированных ВТЭО, находившихся в стационаре в соответствующий период наблюдения, составила 16,4% в первую неделю, 15,3% во вторую неделю и 10,2% в третью неделю.

Легочная эмболия была выявлена у 11 пациентов (10%) . ТЭЛА во всех случаях привела к летальному исходу и была окончательно подтверждена при секционном исследовании. Всего среди наблюдавшихся пациентов скончалось 35 человек (31,8%). При этом причиной летального исхода в оставшихся 23 случаях (21,8%) явилось прогрессирование основного заболевания и его осложнения, не ассоциированные с ВТЭО.

Анализ частоты развития венозного тромбоза в подгруппах пациентов, получавших фармакопрофилактику в различные сроки и не получавших ее совсем, не показал достоверных различий (р=0,855). Среди пациентов, кому гепарины были назначены с первых суток после операции, ОВТ был верифицирован в 30,8% случаев. Среди больных с отсроченным назначением антикоагулянтов – в 31,8% случаев, а у больных в отсутствие фармакопрофилактики – в 37%.

Обсуждение

Обнаруженная частота развития венозных тромбоэмболий на фоне стандартного комплекса превентивных мер более чем в два раза превышает средний показатель по данным литературы. На наш взгляд, это может быть обусловлено тремя причинами.

Во-первых, тщательным ультразвуковым сканированием с обязательной оценкой состояния вен и синусов икроножной и камбаловидной мышц голени. Всего тромбоз суральных вен был обнаружен в 83,3% наблюдений, изолированный тромбоз синуса отмечали у 19 пациентов, что составляет 52,8% всех случаев ОВТ.  Если бы в процессе исследования не проводили прицельный ультразвуковой скрининг состояния  указанных зон, то частота послеоперационных тромбозов могла бы сократиться до 16% за счет упущения из виду случаев изолированного сурального тромбоза, что в большей степени согласуется с данными мировой статистики. Полученные результаты подтверждают ведущее значение вен и синусов голени в инициации тромбообразования в системе нижней полой вены [8, 23] и определяют их, как основную точку приложения механических методов профилактики ВТЭО.

Второй причиной высокой частоты развития ОВТ в наблюдаемой группе пациентов может служить особенность выборки. В исследование заведомо включались тяжелые пациенты с неблагоприятным прогнозом течения основного заболевания, о чем свидетельствует высокая, не ассоциированная с ТЭЛА, летальность (21,8%). Немаловажную роль сыграла кумуляция пациентов с одновременным наличием множества факторов риска. Существуют литературные свидетельства о значительном повышении частоты развития ВТЭО при сочетании  нескольких предрасполагающих состояний [11, 14, 22, 28, 25, 26], поэтому можно сказать, что наблюдаемые пациенты относились не просто к группе «высокого», а группе «крайне высокого риска».

Третьей причиной выявленной высокой частоты послеоперационных ВТЭО может служить недостаточная эффективность стандартных превентивных мероприятий в наблюдаемой популяции. В отношении компрессионной терапии невысокую ее профилактическую ценность у пациентов из группы высокого риска уже демонстрировали ряд исследователей [9, 15, 17, 20, 24]. Наши результаты лишний раз показали невозможность под действием эластичной компрессии достичь адекватного дренирования зон  венозного застоя и предупредить тромбообразования в них.

В отношении антикоагулянтов – их применение в стандартных профилактических дозах не привело к снижению частоты развития ОВТ. Этот факт подтвердил мнение ряда авторов о том, что часть пациентов из категории высокого риска имеет большую склонность к развитию ВТЭО и стандартные превентивные меры, включающие использование мини-доз гепаринов, практически не снижают риск развития венозного тромбоза. [1,3]. Вероятно, таким больным необходимы индивидуально подобранные повышенные дозы препаратов для угнетения излишне активированного коагуляционного каскада [3].

С учетом полученных результатов с позиции механической профилактики венозных тромбоэмболий большой интерес представляют вены и синусы икроножной и камбаловидной мышц голени и механизмы их опорожнения. Суральные синусы, как основные зоны венозного застоя, были определены еще в середине ХХ века. Так, Mclahlin AD и соавт. [19] при проведении динамической флебографии наблюдали максимальное накопление контрастного вещества в мешотчатых расширениях вен в проекции мышечных массивов голени. Cotton LT и Clark C [8] в морфологических и рентгенологических исследованиях описывали суральные синусы как расширенные сегменты венозной сети икроножной и камбаловидной мышц размером до 5 см в длину и 1 см в диаметре с высокой изменчивостью по количеству и протяженности, имеющие связь с подколенной веной в проксимальном отделе и задними большеберцовыми венами в дистальном отделе. Также было отмечено увеличение количества и ширины синусов с возрастом, трактованное как следствие прогрессирования венозного стаза [12]. Также было установлено, что в большинстве случаев тромбоз в системе нижней полой вены начинается в суральных синусах и в дальнейшем распространяется либо через коммуникантные сосуды на берцовые вены, либо через сурально-поплитеальное соустье на подколенную вену [8,23]. Выявленная в нашем исследовании частая ассоциация тромбоза синуса медиальной головки икроножной мышцы с поражением задних больше-берцовых вен и тромбоза латерального синуса камбаловидной мышцы с поражением малоберцовых вен также подтверждает это факт. Таким образом, суральные синусы следует рассматривать как основную точку приложения механических методов профилактики венозных тромбоэмболий.

В отношении механизма опорожнения синуса считается, что ведущая роль принадлежит сокращению мышц икры [4,8,19]. Мышечная контракция приводит к компрессии сосудов и обеспечивает проталкивающий механизм венозного оттока, а исходя из их калибра и объема, достигающего 300 мл [18], такая активность обуславливает большую часть венозного возврата. Что касается искусственного дренирования синусов – то это вопрос до конца не решен. Как показывают результаты исследования, традиционная эластичная компрессия не позволяет опорожнить синусы, и ее использование ассоциируется с высокой частотой сурального тромбоза. В отношении методики перемежающейся пневматической компрессии также существуют свидетельства ее недостаточной эффективности в данном вопросе [6,10,16]. Есть мнение, что некоторые устройства пневмокомпрессии часть крови проталкивают и секвестрируют в дистальном отделе венозного русла, поддерживая венозный застой [21]. Вероятно, большей эффективностью в опорожнении суральных синусов может обладать методика электрической стимуляции мышц голени, реализующая наиболее физиологичный механизм их опорожнения и демонстрирующая значительное ускорение регионарного кровотока [6,10 13]. Однако убедительных свидетельств этому предположению пока не получено.

Выводы

1. Частота развития послеоперационного венозного тромбоза на фоне стандартной комплексной профилактики у пациентов из группы высокого риска составляет 32,7% (95% ДИ: 24,7% - 41,9%).
2. В подавляющем большинстве случаев у пациентов из группы высокого риска местом инициации послеоперационного венозного тромбоза является суральный синус.

Таблица 1. Характер основной патологии.

Таблица 2. Объем перенесенных оперативных вмешательств.

Таблица 3. Выявленные факторы риска венозных тромбоэмболий и их распространенность.

Таблица 4. Характеристика выявленных венозных тромбозов.

Список литературы

1. Баешко А.А., Шорох Г.П., Сысов А.В.. Риск и профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей в абдоминальной хирургии. Вестник хирургии им. Грекова, 1996, 155:3, 34-39.
2. Савельев В.С., Чазов Е.И., Гусев Е.И., Кириенко А.И. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология 2010; 1:2:5-6
3. Стойко Ю.М., Замятин М.Н. Современные возможности профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с высоким и очень высоким риском. Consilium Medicum. Хирургия. 2007, №2. http://www.consilium-medicum.com/magazines/magazines/cm/surgery/article/6899
4. Almen T, Nylander G. Serial phlebography of the normal lower leg during muscular contraction and relaxation. Acta radiol. 1962 Jul; 57:264-72
5. Anderson FA Jr, Zayaruzny M, Heit JA, Fidan D, Cohen AT. Estimated annual numbers of US acute-care hospital patients at risk for venous thromboembolism. Am J Hematol. 2007 Sep;82(9):777-82.
6. Broderick BJ, O'Briain DE, Breen PP, Kearns SR, Olaighin G. A pilot evaluation of a neuromuscular electrical stimulation (NMES) based methodology for the prevention of venous stasis during bed rest. Med Eng Phys. 2010 May;32(4):349-55
7. Committee, HoCH. The prevention of thromboembolism in hospitalised patients. 1st ed. House of Commons, 2005: 112. http://www.parliament.the-stationery-office.co.uk/pa/cm200405/cmselect/cmhealth/99/99.pdf (доступно август 2012).
8. Cotton LT, Clark C. Symposium on thrombosis: anatomical localization of venous thrombosis. Ann R Coll Surg Engl 1965;36:214–24.
9. Dennis M, Cranswick G, Deary A, Fraser A, Graham C, Grant S, Gunkel A, Hunter J, MacRae A, Perry D, Soosay V, Williams C, Williamson A,Young A, Dennis M, Sandercock P, Reid J, Graham C, Murray G, Venables G, Rudd A, Bowler G, Cranswick G, Dennis M, Graham C, Lewis S,Murray G, Reid J, Rudd A, Sandercock P, Venables G, Bowler G, Celani MG, Ricci S, Lindley R, Celani MG, Hautvast M, Paterson M, Reid J, Ting T, Baigent C, Bamford J, Slattery J. Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2009 Jun 6;373(9679):1958-65
10. Faghri PD, Van Meerdervort HF, Glaser RM, Figoni SF. Electrical stimulation-induced contraction to reduce blood stasis during arthroplasty. EEE Trans Rehabil Eng. 1997 Mar;5(1):62-9.
11. Flordal PA, Berggvist D, Burmark US, Ljungström KG, Törngren S. Risk factors for major thromboembolism and bleeding tendency after elective general surgical operations. The Fragmin Multicentre Study Group. Eur J Surg. 1996 Oct;162(10):783-9.
12. GIBBS NM.Venous thrombosis of the lower limbs with particular reference to bed-rest. Br J Surg. 1957 Nov;45(191):209-36.
13. Griffin M, Nicolaides AN, Bond D, Geroulakos G, Kalodiki E.The efficacy of a new stimulation technology to increase venous flow and prevent venous stasis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010 Dec;40(6):766-71.
14. Hanson SJ, Punzalan RC, Greenup RA, Liu H, Sato TT, Havens PL.Incidence and risk factors for venous thromboembolism in critically ill children after trauma. J Trauma. 2010 Jan;68(1):52-6.
15. Hui AC, Heras-Palou C, Dunn I, et al. Graded compression stockings for prevention of deep-vein thrombosis after hip and knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 1996;78:550-554.
16. Laverick MD,McGivern RC, Crone MD,Mollan RAB. A comparison of the effects of electrical calf muscle stimulation and the venous foot pump on venous blood flow in the lower leg. Phlebology 1990;5:285–90.
17. Levine MN, Gent M, Hirsh J, et al. Ardeparin (low-molecular-weight heparin) vs graduated compression stockings for the prevention of venous thromboembolism: a randomized trial in patients undergoing knee surgery. Arch Intern Med. 1996;156:851-856.
18. LUDBROOK J, LOUGHLIN J.REGULATION OF VOLUME IN POSTARTERIOLAR VESSELS OF THE LOWER LIMB. Am Heart J. 1964 Apr;67:493-507.
19. MCLACHLIN AD, MCLACHLIN JA, JORY TA, RAWLING EG.Venous stasis in the lower extremities. Ann Surg. 1960 Oct;152:678-85.
20. Naccarato M, Chiodo Grandi F, Dennis M, Sandercock PA. Physical methods for preventing deep vein thrombosis in stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4;(8):CD001922.
21. Nicolaides  AN,  Fernandes  e  Fernandes  J,  Pollock  AV. Intermittent sequential pneumatic compression of the legs in the prevention of venous stasis and postoperative deep venous thrombosis. Surgery 1980;87:69-76.
22. Nicolaides AN, Irving D. Clinical factors and the risk of deep venous thrombosis. In: Nicolaides A, editor. Thromboembolism Etiology. Advances in Prevention and Management. Baltimore, MD: University Park Press;1975:193–204
23. Nicolaides AN, Kakkar VV, Field ES, Renney JT. The origin of deep vein thrombosis: a venographic study. Br J Radiol. 1971 Sep;44(525):653-63.
24. Nurmohamed, MT, van Riel, AM, Henkens, CM, et al Low molecular weight heparin and compression stockings in the prevention of VTE in neurosurgery. Thromb Haemost 1996;75,233-238
25. Samama MM. Epidemiology of risk factors of deep venous thrombosis (DVT) of the lower limbs in community practice: the SIRIUS study. Thromb Haemost. 1993;69:763.
26. Shaclfford SR, Davis JW, Hollingsworth-Fridlund  P, Brewer  NS, Hoyt DB, Mackersic RC. Venous thrombo-embolism  in patients with major trauma. Am J Surg 1990;159:365-9.
27. Stein PD, Matta F, Dalen JE. Is the campaign to prevent VTE in hospitalized patients working? Chest. 2011 Jun;139(6):1317-21.
28. Wheeler HB, Anderson FA Jr., Cardullo PA, et al. Suspected deep vein thrombosis. Management by impedance plethysmography. Arch Surg.1982;117:1206–1209.