Плечелопаточный периартроз

В последние десятилетия, характеризующиеся унификацией международной медицинской терминологии и тенденцией к использованию в классификациях заболеваний анатомо-патогенетического принципа, в рамках собирательного диагностического термина "плечелопаточный периартроз" следует выделять следующие нозологические формы:

1. Тендиноз мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы)
2. Тендиноз двуглавой мышцы плеча
3. Кальцифицирующий тендиноз
4. Разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава
5. Ретрактильный капсулит
6. Субакромиальный синдром (синдром сдавления ротаторов плеча, impingement syndrome).

Боль в области плечевого сустава, связанная с патологией периартикулярных тканей, – одна из самых распространенных жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата среди взрослого населения. Распространенность данной патологии среди взрослого населения, по данным нескольких популяционных исследований, составляет 4-7%, увеличиваясь с возрастом (от 3–4% в возрасте 40–44 лет до 15–20% в возрасте 60-70 лет). Количество новых случаев в год на 1000 взрослого населения также зависит от возраста и составляет 4–6 в возрасте 40–45 лет и 8–10 в возрасте 50–65 лет с незначительным преобладанием у женщин.

Наиболее часто (90–95%) причиной болевого синдрома в области плечевого сустава является дегенеративно-воспалительное поражение сухожилий глубоких мышц, участвующих в движениях плеча, на фоне особенностей нагрузок, а также вследствие микро- и макротравм этого сустава,.  сопутствующего спондилёза, спондилоартроза шейного отдела позвоночника и дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых дисков.

Плечевой (плечелопаточный) сустав – самый подвижный сустав человека, движения в котором возможны во всех трех плоскостях (отведение-приведение, сгибание-разгибание и ротация). Объем движений в плечевом суставе обусловлен формой суставных поверхностей (шаровидная у плечевой кости и слабо вогнутая у суставного отростка лопатки, расширенная хрящевой губой). Уплощенная поверхность впадины лопатки предполагает помимо ротационных движений возможность смещения головки плечевой кости вверх, что имеет непосредственное отношение к патогенезу "субакромиального синдрома". Сустав окружен тонкой, растяжимой (особенно в нижней части, где образуется складчатый "карман") капсулой, слабо укреплен связками (в верхней части). Стабильность сустава при движениях, особенно отведении, обеспечивается сухожилиями глубоких мышц области плечевого сустава. Эта группа мышц, по своим функциональным характеристикам, получила название "вращательной манжеты плеча". Она включает надостную, подостную, малую круглую и подлопаточную мышцы. Сухожилия этих мышц, а также сухожилие длинной головки бицепса плеча, проходящее в межбугорковой борозде и пересекающее полость сустава, играют роль "депрессоров" головки плечевой кости, предотвращая ее смещение вверх при работе мощных поверхностных мышц плечевой области - дельтовидной, грудных и спинных. В частности, надостная мышца обеспечивает стабильность головки плечевой кости, ее "приякоривание" при отведении плеча, осуществляемом дельтовидной мышцей в диапазоне 60–120°. В этом секторе дуги отведения надостная мышца напряжена максимально. Спереди плечевого сустава проходит сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча, прикрепляющееся к клювовидному отростку лопатки. Двуглавая мышца плеча осуществляет сгибание в локтевом суставе и супинацию предплечья. Трудно переоценить клиническое значение субакромиальной сумки, обеспечивающей беспрепятственное скольжение большого бугорка плечевой кости и сухожилий ротаторной манжеты относительно нижней поверхности акромиона при отведении руки и совершение ротационных движений плечом в отведенном состоянии. Нижняя стенка субакромиальной сумки тесно прилежит к верхней части капсулы плечевого сустава, в составе которой располагаются сухожилия вращательной манжеты. Субакромиальная сумка может вовлекаться в патологический процесс как изолированно (субакромиальный бурсит при ревматоидном артрите), так и вторично (субакромиальный синдром, при котором первично нарушение биомеханики плечевого сустава).
Биомеханические характеристики плечевого сустава обусловлены его анатомическим строением. Нет никаких оснований рассматривать патологию периартикулярных тканей плечевого сустава как нечто особенное, к чему неприменимы анатомические и причинно-следственные принципы диагностики. Знания функциональной анатомии области плечевого сустава (а также современные методы визуализации мягких тканей) позволяют в абсолютном большинстве случаев определить ответственную за болевой синдром структуру и установить нозологический диагноз. Точная топическая диагностика во многом определяет и результаты последующего лечения (особенно это относится к локальному введению глюкокортикостероидов при изолированных тендинитах, при которых эффективность терапии прямым образом зависит от точности введения препарата).

Рациональный подход к диагностике предполагает возможность определения пораженной структуры на этапе клинического осмотра с последующим уточнением (при необходимости) характера патологического процесса с помощью инструментальных методов.

Основным методом диагностики поражений мягких тканей области плечевого сустава является клинический метод: тщательный анализ жалоб, истории развития заболевания и данные осмотра. Последний включает оценку функциональных тестов.

Возраст пациента с болью в области плечевого сустава – признак, определяющий возможный спектр нозологических форм. У молодых (до 30 лет) пациентов наиболее частыми причинами поражения сухожильного аппарата являются последствия травм, а из нетравматических причин - нестабильность плечевого сустава в рамках гипермобильного синдрома. У пациентов старше 40 лет наиболее вероятной причиной боли является первично-дегенеративный процесс в отдельных сухожилиях вращательной манжеты плеча. Нередко началу симптоматики предшествует непривычная нагрузка на мышцы плеча (наклейка обоев, покраска стен). Предшествующая травма (независимо от возраста) может иметь следствием как нарушение целостности сухожилия (частичный или полный разрыв), так и развитие ретрактильного капсулита. Дегенеративный процесс в ключично-акромиальном суставе также инициируется травмой области сустава.

Анализ жалоб пациента позволяет сделать предварительный вывод о локализации пораженной структуры. Типичной жалобой при поражении сухожилий вращательной манжеты плеча является боль при выполнении определенного движения, нередко иррадиирующая по наружной поверхности плеча. Нередко характер жалоб неопределенный.

Важным признаком, позволяющим судить о вовлечении в патологический процесс капсулы сустава, является соотношение объема активных и пассивных движений. При поражении капсулы ограничены те и другие в равном объеме. Другой причиной выраженного ограничения всех движений в суставе может быть поражение собственно сустава (артрит, асептический некроз головки плечевой кости). При отсутствии данных (рентгенологических, лабораторных), свидетельствующих о поражении суставных структур, подобная картина соответствует ретрактильному капсулиту (в изолированном варианте или в составе синдрома "плечо-кисть").

Превышение объема пассивных движений над активными свидетельствует о поражении сухожилий вращательной манжеты или двуглавой мышцы плеча. Более точная локализация повреждения возможна при проведении функциональных тестов, описанных ниже. При этом степень нарушения функции той или иной мышцы (ротаторов плеча или двуглавой мышцы плеча) может быть различной - от незначительного болевого ощущения (простой тендинит или небольшой надрыв сухожилия) до выпадения функции (при полном разрыве сухожилия). Тесты, известные как "сопротивление активному движению", позволяют определить локализацию поражения даже в случаях, когда пациент затрудняется в интерпретации болевых ощущений. Тест заключается в том, что пациента просят сделать определенное движение, а врач активно этому движению препятствует. Возникает изометрическое напряжение оцениваемой мышцы, конечность остается неподвижной, усилие передается на сухожилие и при наличии в нем патологического очага появляется боль. При этом напряжение в сухожилии значительно большее, чем при обычном движении. Соответственно пациент отчетливее чувствует боль и может сообщить об этом врачу.

Инструментальная диагностика периартикулярных поражений области плечевого сустава позволяет уточнить локализацию поражения, а в ряде случаев (при недостаточности для диагноза клинической информации) и определить характер патологии. В большинстве случаев периартикулярной патологии области плечевого сустава (тендиниты мышц вращательной манжеты плеча) получение с помощью инструментальных методов какой-либо дополнительной информации, способной повлиять на тактику лечения, маловероятно. Лишь в неясных диагностических случаях и/или при недостаточной эффективности лечения проведение инструментального исследования оправдано. Так, диагноз ретрактильного капсулита при выраженном ограничении объема движений в плечевом суставе предполагает исключение поражения костных структур плечевого сустава при помощи стандартной рентгенографии. Видимое на рентгеновском снимке в прямой проекции уменьшение пространства между головкой плечевой кости и акромионом свидетельствует о смещении головки кверху и предполагает диагноз "субакромиального синдрома". Одновременно могут быть выявлены остеофиты и неровность нижней поверхности акромиона, признаки энтезопатии (эрозии, кисты) в области большого бугорка. Однако интерпретация результатов инструментального обследования предполагает обязательное соответствие обнаруженных признаков патологии клинической картине. Проблема заключается в том, что при инструментальном исследовании нередко обнаруживаются дегенеративные инволюционные изменения, которые могут не иметь непосредственного отношения к клинической ситуации. Пример – обнаружение кальцификатов в сухожилиях вращательной манжеты плеча. Крупные кальцификаты ассоциированы с хроническим или рецидивирующим течением тендинита, однако мелкие и средние кальцификаты обнаруживаются в толще сухожилий и в области "бессимптомных" суставов. Та же ситуация имеет место при оценке данных УЗИ и ядерно-магнитно-резонансной томографии – методов, позволяющих визуализировать патологию мягких периартикулярных тканей. Эти высокочувствительные методы позволяют с большой точностью определять локализацию и размеры патологических очагов (зоны дегенерации, надрывы, отек сухожилий, наличие жидкости в субакромиальной сумке и т.д.), однако эти изменения могут быть найдены и у лиц без боли в области исследуемого плечевого сустава.

Инвазивные методы диагностики, такие как артрография и артроскопия, целесообразны лишь в ситуациях, когда решается вопрос о возможности хирургического лечения (частичные и полные разрывы сухожилий вращательной манжеты) или в сложных диагностических случаях.