Хирургическое лечение спондилолистеза / Отделение нейрохирургии

СПОНДИЛОЛИСТЕЗ - смещение кпереди тела вышележащего позвонка по отношению к смежному.

Классификация Wiltse, Newman и Macnab (1976)

ТИП I - ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ
Чаще возникает на уровнеL5-S1.
Врожденные аномалии верхних суставных отростков S1 позвонка или нижних суставных отростков L5 позвонка, что делает возможным соскальзывание L5 позвонка кпереди. Задняя часть дуги остается интактной, но имеется некоторое удлинение межсуставной части.

Высокая частота неврологического дефицита (интактные задние элементы вызывают компрессию содержимого дурального мешка при смещении тела позвонка кпереди).

ТИП II - ИСТМИЧЕСКИЙ
Дефект межсуставной части дужки.
Наиболее распространенный вид спондилолистеза.
Наиболее часто возникает на уровне пояснично-крестцового соединения.
Подразделяется на 3 вида :

Литический - стресс-фрактура межсуставной части дужки
Удлинение межсуставной части дужки
Перелом межсуставной части дужки.

ТИП II A - ЛИТИЧЕСКИЙ
Наиболее часто у мужчин (поднимающих тяжести, гимнастов).
Повторные микро-переломы в области межсуставной части при переразгибании. «Стрессовые» переломы.
Полное отделение задних элементов позвонка от тела.

ТИП II B - УДЛИНЕНИЕ МЕЖСУСТАВНОЙ ЧАСТИ ДУЖКИ
Микро-переломы в области межсуставной части которая остается целой, но удлиняется поскольку зоны переломов заполняются костной тканью.
Прогрессирующее удлинение межсуставной части приводит к подвывиху тела позвонка кпереди.
В конечном счете возникает полное разъединение между передними и задними отделами тела позвонка и тип II B переходит в тип II A.

TYPE II C – «ОСТРЫЙ» ПЕРЕЛОМ
Острый перелом в области межсуставной части.
Бывает трудно дифференцировать тип II C от типа II A.
КТ, МРТ позволяют установить точный диагноз.

TYPE III: ДЕГЕНЕРАТИВНЫЙ
Смещение позвонка кпереди возникает в результате длительно существующей межсегментарной нестабильности, сопровождающейся ремоделированием суставных отростков соответствующего сегмента.

Чаще у женщин (у 10% >60 лет).
Наиболее часто возникает на уровне L4-L5 ( на фоне дегенеративных изменений дуготростчатых суставов).
Изменения в межсуставной части отсутствуют.
Отмечается выраженная дегенерация диска L4-L5 (гипермобильность ПДС).
Часто возникает компрессия L4 нервного корешка.

ТИП IV: ТРАВМАТИЧЕСКИЙ
Переломы позвонка в отличных от межсуставной части дужки областях.

ТИП V: МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ
Опухоли или метаболические заболевания костной ткани.

ТИП VI: ЯТРОГЕННЫЙ
Избыточная резекция задних элементов позвонка при декомпрессии.

Клинические проявления

Боль в спине как результат спондилоартроза и сегментарной нестабильности (гипермобильности).
Перемежающаяся хромота вследствие стеноза позвоночного канала, вызванного смещением тела позвонка.
Боль в ноге проявление компрессионной радикулопатии в результате фораминального стеноза.
Когда смещение позвонка превышает 35 % могут появиться симптомы компрессии корешков конского хвоста.
Кроме того сакральные корешки могут быть натянуты через задне-верхний угол крестца. При значительных смещениях избыточное натяжение может приводить к дисфункции тазовых органов.
Тест ПВН ( симптом Lasegue’s ) положительный.
Нарушение баланса туловища.

Лечение

Бессимптомное течение не требует хирургического лечения.
В этом случае показано консервативное лечение (Zdeblick, 1995)
Консервативное лечение включает:

Ограниченная физическая нагрузка: избегать переразгибания туловища.
Ношение корсета.
НПВС.
Лечебная гимнастика: укрепление мышц живота и спины.
Хирургическое лечение при небольшой степени смещения (Meyerding I и II) показано в незначительном количестве случаев.

Показаниями к операции являются:

Боль не купируемая консервативным лечением
Выраженный неврологический дефицит
Прогрессирование степени «соскальзывания» позвонка

Цель хирургического лечения

Устранение целого комплекса нарушений анатомической структуры и функции позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) и нейрососудистых элементов, расположенных на уровне поражения.

Основные задачи оперативного вмешательства

освобождение нервных корешков от сдавления,
восстановление баланса и стабильности позвоночника,
восстановление высоты межпозвонкового промежутка,
в зависимости от степени смещения, частичная или полная редукция тела позвонка.

Спондилодез in situ

Показания:

Молодой возраст
Смещение не более 2 ст.
Отсутствие выраженных дегенеративных изменений

Преимущества:

Низкий риск нарастания неврологического дефицита
Высокий процент купирования болевого вертеброгенного синдрома
Недостатки
Не устраняется порочный сагиттальный профиль позвоночника - остаются нарушения походки
Не устраняется натяжение корешков «конского хвоста» - сохраняется неврологический дефицит

Редукция позвонка:

Показания: