2018 Февраль

03.02.2018

Протокол осмотра (первичный)

Жалобы (основные)
редкий сухой кашель, слабость. сердцебиения. боли в шее. Температуру не измеряла
Анамнез заболевания
Заболела остро 3 дня назад с появления сухого кашля, при этом боли в шее бывали и ранее. Температуру не измеряла, ночью кашель не беспокоит, усиливается утром после пробуждения. Учитывая сохранение выше описанных жалоб обратилась за консультацией. Лекарственной непереносимости нет. Рентген ОГК не осмотрена более 1 года.
Общий осмотр
Общее состояние пациентки отн.удовлетворительное. Сознание: ясное. Т-37,0С Кожные покровы повышенной влажности, розовые. Лимфоузлы: не увеличены.
Система органов дыхания
дыхание через нос: свободное. ЧД 18 в мин. Форма грудной клетки: нормостеническая. Перкуторный звук над легочными полями: легочный. Аускультативно: дыхание - жесткое, сухие рассеянные хрипы в н/о с обеих сторон, смещаются при провоцировании кашля.
Сердечно-сосудистая система
Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны ясные, ритм правильный. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 80/мин АДs 115/81 рт.ст. АДd 117/83 мм рт.ст.
Система органов пищеварения
Язык влажный, чистый. Живот:не увеличен, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена перкуторно. Сегодня стул оформлен.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание - нормальное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания - отрицательный.
Предварительный диагноз
В тестовом режиме данные не отображаются
Другие рекомендации
В тестовом режиме данные не отображаются
Экспертиза временной нетрудоспособности
Трудоспособна.

2018 Январь

04.01.2018

Протокол осмотра (первичный)

Жалобы
на боли преимущественно в поясничном отделе позвоночника, в грудном отделе, в меньшей степени в шейном отделе позвоночника, усиливаются после физ. нагрузок, облегчаются в покое и ночью, неприятные ощущения в ногах - судороги, парестезии. НПВП приносят кратковременное облегчение. Боли в стопах при ходьбе.
История настоящего заболевания
Боли в спине беспокоят около 10 лет, в последние 5 лет боли стали нарушать привычную активность. При обследовании на МРТ выявлены множественные грыжи межпозвонковых дисков грудного и поясничного отделов позвоночника. Артритов по анамнезу нет. Соблюдает умеренную гипопуриновую диету. Занимается фитнесом.
Анамнез жизни
2 года назад операция по поводу разрыва связок левого плечевого сустава Наследственность по заболеваниям позвоночника не отягощена.
Локальный статус
Осанка сохранена. Выраженного напряжения паравертебральных прямых мышц спины нет. Движения во всех отделах позвоночника в полном объеме. Экскурсия гр. клетки 5 см. Тест Шобера+5см. Симптомы сакроилеита (Кушелевского, Макарова) отрицательные. Периферических артритов нет.
Результаты обследования
1900 г - СОЭ 2 мм/ч мочевая кислота 478 мкмоль/л
Основной диагноз
В тестовом режиме данные не отображаются
Медикаментозные методы лечения
В тестовом режиме данные не отображаются
Немедикаментозные методы лечения
В тестовом режиме данные не отображаются
Другие рекомендации
В тестовом режиме данные не отображаются
Экспертиза временной нетрудоспособности
Трудоспособен.
02.01.2018

Протокол осмотра (первичный)

Жалобы (основные)
на боль во всем теле, головные боли, начинающиеся с утра, по ВАШ 4-10 баллов, головокружения, нарушение сна
Особенности анамнеза
Наблюдается с неропатической болью неврологами, положительный эффект от применения (название препарата) в дозе 75 мг/сут. В анамнезе узловой зоб, со слов, в 1894г проведена ТАБ, без онкопатологии. В 1899 диагностирована нарушенная гликемия натощак (HbA1c 6%, соблюдал диету, повысил уровень физических нагрузок. Наследственный анамнез не отягощен. Сопуствующие заболевания ГБ (список принимаемых препаратов), остеохондроз, дорсопатия. По результатам дообследования: HbA1c 5,3%, глюкоза 4,7ммоль/л 12.10.1899 Щитовидная железа по УЗИ: Объем 12 мл. В среднем сегменте правой доли, по передней поверхности, определяется кистозно-солидное образование размерами 0,94х0,89см, с интра и перинодулярным кровотоком при УЗ-ангиографии, рядом два расширенных фолликула до 0,3см в диаметре, В нижнем сегменте левой доли. Также в структуре левой доли определяются единичные расширенные фолликулы. В верхнем сегменте левой доли определяется жидкостное образование до 0,5см в диаметре, со смешанным кровотоком при УЗ-ангиографии. В режиме СЭГ устойчиво жестких участков не выявлено.
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Рост 181 см. Масса тела 86 кг. ИМТ 26,2 кг/м2. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Окружность талии: 101 см (целевая 94 см) АД 115/84 мм рт.ст. Пульс 64 уд в минуту. Физиологические отправления в норме.
Основной диагноз
В тестовом режиме данные не отображаются
Медикаментозные методы лечения
В тестовом режиме данные не отображаются
Немедикаментозные методы лечения
В тестовом режиме данные не отображаются
Экспертиза временной нетрудоспособности
Трудоспособен.
01.01.2018

Протокол осмотра (первичный)

Жалобы (основные)
на явления риноконъюнктивита весной.
Особенности аллергологического анамнеза
С 2016 г страдает поллинозом, аллергией к пыльце деревьев. Последний год стали беспокоить заложенность носа по утрам, без связи с цветением. Проявлений бытовой, эпидермальной, лекарственной аллергии не было. Кожные пробы не проводились. По крови выявлена повышенная чувствительность к пыльце деревьев. При употреблении в пищу черешни, яблок, нектарин появляется зуд глаз, кашель.
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Элементов сыпи, отеков нет.
Система органов дыхания
Грудная клетка цилиндрической формы, активно участвует в акте дыхания. Дыхание через нос свободное. ЧД 16 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система
Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 76 в мин. АД 104/70 мм рт.ст.
Система органов пищеварения
Язык чистый, влажный. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный.
Система органов мочевыделения
Дизурических расстройств нет.
Предварительный диагноз
В тестовом режиме данные не отображаются
Немедикаментозные методы лечения
В тестовом режиме данные не отображаются
Другие рекомендации
В тестовом режиме данные не отображаются
Экспертиза временной нетрудоспособности
Трудоспособна.