Метаболизм и нутритивная поддержка хирургичекого пациента. Руководство для врачей. 2017

Учителям в хирургии, ныне здравствующим или уже ушедшим, авторы посвящают эту книгу.

Предисловие

Уважаемые коллеги! Вы держите в руках не совсем обычную для хирургов книгу. Необычную по своей цели и предмету обсуждения, необычную по срезу и объему информации, необычную по необходимой детализации в общем известных любому клиницисту моментов.

Вначале может показаться несколько странным, что именно из-под пера хирургов вышла книга, посвященная проблеме питания пациентов. Проблеме, традиционно воспринимаемой нашим профессиональным сообществом, увы, как «второстепенной» для хирургической клиники и потому обсуждаемой в подавляющем большинстве случаев представителями других медицинских специальностей. Второстепенной по сравнению с оперативными технологиями, современными возможностями инструментальной и лабораторной диагностики, антибактериальной, заместительной или антисекреторной терапии. Как показывает опыт, даже нечастая инициатива междисциплинарного обсуждения питания пациентов со стороны гастроэнтерологов и диетологов большую часть аудитории хирургов вводят в откровенно скучающее состояние с непременным ощущением бесполезной траты времени.

А если посмотреть на проблему несколько иначе и начать хотя бы с простого использования иной терминологии? Ведь стоит лишь заменить термин «питание» термином «нутритивная поддержка» и тотчас даже ассоциативно круг обсуждаемых проблем расширяется от образа санитарки-буфетчицы с жидкой кашей и куриных бульонов из дома до атрибутики интенсивной терапии послеоперационного периода с присущим ей обсуждением аспектов биохимии и патофизиологии.

Историкам медицины хорошо известно, что проблема питания в хирургии перманентно обсуждалась с самого момента зарождения нашей специальности, в трудах основоположников классической хирургии мы можем найти массу указаний на важность оценки и улучшения питания хирургического больного. Однако в противоположность характерным для тех давних времен эмпирическим указаниям, в настоящее время нам стали доступны практически молекулярные инструменты контроля и коррекции нутритивного статуса оперированных пациентов. Тем не менее актуальность применения данных инструментов, какими бы доступными они не являлись, для подавляющего числа хирургов по-прежнему представляется сугубо теоретической. Рутинное же обсуждение биохимических и патофизиологических аспектов ведения пациентов, несколько смущающее хирургов, но при этом являющееся, как известно, основным предметом изучения наших коллег анестезиологов-реаниматологов, послужило очевидной причиной того, что многие годы в проблеме нутритивной поддержки мнение представителей интенсивной терапии является доминирующим. Однако для современной хирургической клиники подобное положение вещей нам представляется не совсем правомочным. На это существует целый ряд объективных причин.

Во-первых, несмотря на неоценимый вклад в судьбу хирургического пациента со стороны анестезиологов-реаниматологов, ответственность за больного и обязанность написания эпикризов целиком и полностью лежит на плечах хирургов.

Во-вторых именно хирург проводит стратегическое планирование лечения, определяет необходимую подготовку к операции, противопоказания к ней, прогнозирует операционные риски и по возможности минимизирует их. Именно хирург в прямом смысле выхаживает больного, используя при этом сознательно или безотчетно различные инструменты нутритивной поддержки.

В-третьих, какой бы интенсивной и грамотной ни была нутритивная поддержка в ОРИТ, через некоторое время пациент, как правило, оказывается в хирургическом отделении и нет никаких оснований при изменении места лечения уменьшать интенсивность и грамотность этой поддержки.

И наконец, в четвертых, заложенный Рене Леришем и особенно актуальный сегодня вектор профессионального движения «от звания анатома к высокому званию физиолога» предполагает необходимость знания и зрячего контроля современным хирургом сложных процессов метаболизма в организме оперированного пациента. «Хирургия, — говорил Лериш, — еще недостаточно биологична. Нередко хирурги рассуждают как механики и не думают о жизни тканей». Вместе с тем на сегодняшнем уровне развития медицинской науки каждый хирург, воспринимающий пациента не только как предмет локального воздействия, но и осознающий необходимость системного патогенетического подхода к лечению, в полной мере способен прикоснуться к тонкому механизму метаболических процессов, контролируя возникающие девиации, в том числе (а может быть — и прежде всего) проведением индивидуальной программы нутритивной поддержки каждому конкретному больному.

Увы, «нельзя объять необъятного» и очевидно, что тема клинического питания безгранична, как безгранична сама клиническая медицина. Тем не менее авторы при написании настоящего руководства попытались объединить в единое целое ряд компонентов клинической нутрициологии именно с точки зрения практического хирурга и представить их для непосредственного использования в современной хирургической клинике. В первой части работы рассматриваются метаболические процессы и их регулирование в организме здорового человека. Представлены характеристики основных питательных веществ и их биологическая роль в нормальной жизнедеятельности. Во второй части работы разбираются вопросы изменения метаболизма в ходе стрессовой реакции организма на операционную травму, метаболические следствия синдрома системного воспаления и сепсиса. Последующие два раздела посвящены собственно нутритивной поддержке хирургического пациента, а именно лечебному питанию и искусственному питанию, их компонентам, а также современным технологиям нутритивной поддержки в периоперационном периоде. Авторы, пользуясь случаем, выражают искреннюю благодарность своим коллегам хирургам, анестезиологам-реаниматологам и представителям клиники внутренних болезней, не раз помогавшим в решении непростых и спорных вопросов, возникавших не только при написании данной книги, но и в повседневной клинической практике. Все критические замечания будут восприняты авторами с благодарностью, как знак внимания со стороны читателей и как повод для продолжения дискуссии по проблеме.