Сравнительный анализ способов реконструкции пищеварительной трубки после гастропанкреатодуоденальной резекции

В настоящее время гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) остается основным хирургическим вмешательством, выполняемым при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны, а также вмешательством, остающимся в хирургическом арсенале для лечения пациентов с хроническим панкреатитом. При этом если отдаленные результаты ГПДР при злокачественных новообразованиях зависят преимущественно от локализации и первичной распространенности онкопроцесса, то непосредственные результаты операции определяются способом реконструкции пищеварительной трубки и техникой формирования анастомозов.  На сегодняшний день при десятках известных способах реконструкции после ГПДР частота ранних послеоперационных  осложнений и неудовлетворительных отдаленных функциональных результатов остается стабильно высокой, что свидетельствует об актуальности поиска оптимального варианта реконструкции.

        Проведен анализ результатов и особенностей течения ближайшего периода у 73 пациентов, перенесших ГПДР за период 2004 – 2017 гг. При этом ГПДР была проведена по поводу опухолевого поражения головки поджелудочной железы у 44 (60,4%) пациентов, большого дуоденального сосочка у 14 (19,3%) пациентов, терминального отдела холедоха у 8 (10,6%) пациентов и по поводу хронического панкреатита у 7 (9,7%) пациентов. Средний возраст пациентов составил 61,4+7,4 лет. Выбор способа реконструкции пищеварительной трубки не зависел от характера и локализации патологического процесса и хронологически был представлен следующими 5 вариантами: 1) гастроэнтероанастомоз (ГЭА), панкреатикоэнтероанастомоз (ПЭА), гепатикоэнтероанастомоз (ГТЭА) на единой петле тонкой кишки  (классическая схема Whipple) – 11 пациентов; 2) ПЭА и ГТЭА на единой отключенной по Ру петле тонкой кишки – 17 пациентов (двухрядный ПЭА – 13 пациентов, инвагинационный ПЭА по J. Cameron – 4 пациента) ; 3) ПЭА и ГТЭА на двух отключенных по Ру петлях тонкой кишки – 11 пациентов; 4) панкреатикогастроанастомоз (ПГА) и ГТЭА на отключенной по Ру петле тонкой кишки – 19 пациентов;  5) ПЭА по L. Blumgart и ГТЭА на единой отключенной по Ру петле тонкой кишки – 17 пациентов. У 46 пациентов формировались поперечные однорядные  ГЭА и межкишечный анастомоз нитью Vicryl 3/0; у 27 пациентов при формировании ГЭА и межкишечного анастомоза применяли аппаратный шов EndoGia45, Echelon45, NTLC55. ГТЭА формировали нитью PDS II 4/0. Двухрядный ПЭА формировали нитями Prolene 3/0 (шов паренхимы) и PDS II 4/0 либо Biosyn 4/0 (шов протока) ; инвагинационный ПЭА по J. Cameron – нитями Prolene 2/0; ПЭА по L. Blumgart - нитями Prolene 2/0 (шов паренхимы) и PDS II 4/0 либо Biosyn 4/0 (шов протока).

        В ближайшем послеоперационном периоде несостоятельность ПЭА имела место у 13 (17,8%) пациентов: у 4 (5,5%) пациентов с развитием перитонита, у 5 (6,8%) пациентов с развитием парапанкреатического абсцесса, у 4 (5,5%) пациентов с первичным формированием панкреатического свища.  У 12 пациентов несостоятельность возникла после формирования двухрядного ПЭА, у 1 – инвагинационного ПЭА по J. Cameron. При этом несостоятельность ПЭА возникла у 7 пациентов после 1 варианта реконструкции (63,6% от всех операций по данной методике), у 4 пациентов после 2 варианта (23,5% от всех операций по данной методике), у 2 пациентов после 3 варианта (18,2% от всех операций по данной методике).  Случаев несостоятельности ПГА и ПЭА по L. Blumgart установлено не было. У 3 (4,1%) пациентов после формирования ПЭА двухрядными швами развился некроз тела и хвоста поджелудочной железы.  Несостоятельность ГТЭА имела место у 3 (4,1%) пациентов (1, 2 и 3 варианты реконструкции), имея во всех случаях отграниченный характер (желчеистечение по дренажу). Релапаротомии были подвергнуты 8 (10,9%) пациентов.  Величина интраабдоминальных послеоперационных осложнений составила 26,0%, системных послеоперационных осложнений – 15,1%. Послеоперационная летальность составила 6,8%.

При оценке морфо-функционального состояния пищеварительного тракта в первые 6 месяцев послеоперационного периода наличие проявлений постгастрорезекционного синдрома (ПГРС) было отмечено у 16 (21,9%) пациентов: пептические язвы ГЭА у 5 (6,8%), клинически значимая диспепсия – у 11 (15,1%). ПГРС развился в 6 случаях после 1 варианта реконструкции (54,5%), в  3 случаях после 2 варианта (17,6%), в 2 случаях после 3 варианта (18,2%), в 4 случаях после 4 варианта (21,1%) и в 2 случаях после 5 варианта (18,8%). Клинически манифестированный хронический холангит имел место у 5 (45,5%) пациентов после 1 варианта реконструкции. Корреляции между способом формирования ГЭА и частотой развития ПГРС синдрома установлено не было, однако во всех случаях развития ПГРС после реконструкции по Ру имела место экономная резекция желудка (антрум-резекция, гемигастрэктомия) и длина отводящей от ГЭА  петли менее 40 см (по данным рентгенологического исследования). 

На основании проведенного анализа считаем возможным заключить следующее. Наименее приемлемыми непосредственными и отдаленными результатами после ГПДР сопровождается реконструкция с формированием  ГЭА, ПЭА и ГТЭА на единой петле тонкой кишки. К факторам, не влияющим на непосредственные и отдаленные результаты операции следует отнести: способ формирования ГЭА и межкишечного анастомоза (ручной или аппаратный), формирование отдельных отключенных по Ру петель для ПЭА и ГТЭА. Критичными в плане развитие постгастрорезекционного синдрома и послеоперационной диспепсии являются экономные резекции желудка и длина отводящей от ГЭА петли менее 40 см. Наилучшими непосредственными результатами и отдаленными морфо-функциональными результатами после ГПДР сопровождаются реконструкция с формированием ПГА и ГТЭА на отключенной по Ру петле тонкой кишки либо с формированием ПЭА по L. Blumgart и ГТЭА на единой отключенной по Ру петле тонкой кишки.